Главный гепатолог минздрава Московской области рассказывает о том, как пьющему человеку обезопасить свою печень, вредит ли печени экология, нужны ли нам гепатопротекторы и правда ли, что алкоголики чаще болеют гепатитом C.
У нас в стране принято на Новый год много выпивать и много закусывать. Вы, как эксперт, можете рассказать, как не слишком навредить здоровью в праздники.
«Всё яд, и ничто яд. Всё дело в дозе».
Существуют безопасные дозы алкоголя: для мужчины это не больше двух доз (так называемых «юнитов») алкоголя в сутки. Вид алкоголя особого значения не имеет: это могут быть 2 рюмки крепкого алкоголя, 2 бокала вина или 2 небольших кружки пива. Употребление более двух доз (юнитов) алкоголя в день — это уже, к сожалению, злоупотребление.
Есть ещё более опасный вид приёма алкоголя — так называемое binge drinking, то есть залповое употребление алкоголя больше четырех доз (юнитов) в течение двух часов. Приём алкоголя в таких дозах в течение короткого промежутка времени крайне опасно с точки зрения развития алкогольного гепатита.
Алкоголь — это вещество, обладающее широчайшим спектром воздействия на организм. Его эффекты дозозависимые. «Малые» дозы алкоголя характеризуются целым рядом позитивных свойств: снижение риска развития сахарного диабета 2 типа, снижение тяжести течения атеросклероза. С другой стороны, алкоголь — одна из самых распространённых причин заболеваний печени. Эпизоды злоупотребления алкоголем провоцируют обострение многих болезней, увы, нередко приводящих к фатальным последствиям. Следовательно, условием безопасного употребления алкоголя является снижение его потребления, особенно в течение короткого промежутка времени.
Логично совмещать приём алкоголя и пищи, особенно жирной, волокнистой. Это замедляет всасывание алкоголя, соответственно снижая риски так называемого «залпового употребления». (Примечание редакции: обильная закуска также позволяет незаметно для себя набрать большую, даже смертельную дозу алкоголя. Будьте умеренны в еде за столом.)У женщин уровень безопасного употребления алкоголя в два раза ниже: 1 доза (юнит) в день.
Принципиально важно понимать: если человек уже болеет каким-либозаболеванием, некоторые виды пищи и алкоголь могут спровоцировать обострение болезни. Традиционные новогодние блюда «небезразличны» для желудочно-кишечного тракта: пищевод, желудок, поджелудочная железа, желчный пузырь, 12-перстная кишка. Избыточный приём пищи может приводить к обострению имеющихся хронических заболеваний этих органов. Поджелудочная железа производит ферменты, расщепляющие жиры, углеводы и белки. Хронический панкреатит характеризуется возможным развитием дефицита собственных ферментов поджелудочной железы — но, к счастью, это довольно редкая ситуация. В реальной клинической практике потребность в назначении ферментных препаратов довольно низкая. А здоровым людям профилактический приём ферментных препаратов точно не нужен.
Если говорить о мясных закусках, то в процессе переваривания мяса, как и любого белкового продукта, образуется аммиак. Аммиак в печени нейтрализуется — но если у человека диагностирована серьёзная болезнь печени с нарушением её компенсации (например, цирроз печени), несомненно, ему будет особенно вреден алкоголь, и также ему нельзя будет объедаться мясом. При этом в последние годы убедительно продемонстрировано, что пациенту с далеко зашедшей болезнью печени всё равно нужно нормально питаться, не ограничивать ни в коем случае потребление белка.
Поэтому если человек уже знает, что у него есть заболевание печени или поджелудочной железы, — очевидно, ему надо себя ограничивать за новогодним столом: меньше употреблять жирного, меньше алкоголя. Если это условно здоровый человек, то все риски для печени связаны только со злоупотреблением алкоголя. Будет «залповое пьянство» — будут высокие риски развития алкогольного гепатита.
Есть ли какие-то хитрости, которые ещё позволят снизить удар по организму от возлияний?
Замечено, что люди, в образе жизни которых присутствует регулярная физическая нагрузка, реже страдают алкогольной болезнью печени. Не надо целыми днями сидеть за столом, надо больше двигаться, в том числе и в новогодние праздники.
Можно ли как-то снизить нагрузку на поджелудочную и органы пищеварения с помощью желчегонных препаратов или пищеварительных ферментов: например, препарата мезима?
По поводу желчегонных препаратов. У меня большие сомнения вообще в целесообразности этого класса лекарств, поскольку для эмульгации жиров достаточно того количества желчи, которое производится печенью и поступает в просвет кишки. Я сомневаюсь, что тут нужно что-тодополнительно принимать. Научными исследованиями эффективность таких действий не подтверждается.
По поводу ферментных препаратов (ферментов поджелудочной железы, в первую очередь). У нас вообще большая история использования этих лекарств, в России их традиционно очень любят. Но по уровню доказательности эти препараты близки к плацебо, потому как реально применяются только при выраженной, подтверждённой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. И в дозах, которые явно выше, чем в «замечательном» лекарстве, рекламируемом по ТВ при заболеваниях желудка. Тем более что никаких обоснований применения ферментных препаратов при заболеваниях желудка не существует. Чаще всего эффективность назначения многочисленных лекарственных препаратов в таких ситуация обусловлена эффектом плацебо, то есть это бессмысленные назначения.
Я редко смотрю телевизор. Когда попадаю «в зону поражения», обязательно вижу рекламу гепатопротекторов. Например, препаратов эссенциальных фосфолипидов. Что можно сказать про них плохого?
Я не говорю плохое, я говорю честно. Всё, что я озвучиваю, так или иначе отражено в гайдлайнах (инструкциях — прим. ред.), клинических рекомендациях ведущих мировых профессиональных объединений: Европейская ассоциация изучения печени, Американская ассоциация изучения болезней печени.
Так называемые гепатопротекторы — это проявление воинствующего мракобесия. Естественно, никакого действия у них нет и быть не может: они все абсолютно усваиваются до последней аминокислоты — ровно так же, как и любая другая пища. Рандомизированных клинических исследований, подтверждающих эффективность этих препаратов, нет. За исключением двух-трёх высосанных из пальца исследований, которые, конечно же, в заслуживающих доверия научных журналах никогда не публиковались.
Медицина — это наука, это уже не искусство. Наука со всеми атрибутами, в том числе выверенным математическим подходом. Статистика применения, эффективности и безопасности того или иного средства является основанием для введения этого препарата в международные рекомендации. Нигде в мире гепатопротекторы в клинические рекомендации лечения заболеваний не входят.
Если человек заболеет менингитом или пневмонией, кому в голову придёт лечить менингит или пневмонию «менингопротекторами» или «пневмопротекторами»? Этих врачей, скорее всего, лишат диплома, а в нашей самой справедливой стране их ещё и посадят в тюрьму.
Но как только речь заходит о печени — сразу же возникают эти мифические гепатопротекторы. За что же мы так не любим печень? Возможно, это обусловлено феноменальными функциональными ресурсы печени. Помните миф про Прометея, которому каждый день полпечени склёвывал орел, но она вырастала? Существует даже такое направление в трансплантации: родственная трансплантация, когда часть органа пересаживается пациенту, и эта часть органа выполняет все функции, а потом ещё и вырастает до нормальных размеров.
Поэтому можно разрекламировать лекарство-пустышку, и когда печень восстановилась сама — сказать: «Вот видите! Лекарство помогло. Вы его принимали, вам стало лучше». Производитель тут выдаёт «после» за «вследствие».
Но гепатопротекторы — это широкая группа. Вот мы говорили про эссенциальные фосфолипиды, у которых всё плохо с доказательной базой. А что с другим популярным лекарством, которое относят к гепатопротекторам, — урсодезоксихолевой кислотой (урдокса, урсоглив)?
Урсодезоксихолевая кислота эффективна при холестатических болезнях печени (застой желчи в печени — прим. ред.), но по большому счету влияния на их течение не оказывает. Урсодезоксихолевая кислота не защищает печень, это препарат только для лечения холестаза на ранних стадиях: например, первичного билиарного цирроза. Ну и всё. Нет у этого препарата другой ниши. При других заболеваниях печени это плацебо, ни в одних клинических рекомендациях ведущих гепатологических ассоциаций мира её нет и быть не может.
То есть профилактически никакие гепатопротекторы пить не надо, верно?
Это абсолютно бессмысленно.
Есть ли какой-то смысл заботиться о печени отдельно или достаточно просто здорового образа жизни?
Забота о печени — это здоровый образ жизни, это активные физические нагрузки, это нормальный вес. При избыточном весе формируется самая распространённая болезнь печени в мире: это неалкогольная жировая болезнь. В основе её лечения — снижение массы тела.
Есть и алкогольная болезнь печени. Как её избежать? Не злоупотреблять алкоголем. Рекомендация, набившая оскомину, и к сожалению, довольно малоэффективная, будем откровенны. Ограничение употребления алкогольных напитков может быть индуцировано специальными лекарственными препаратами, влияющими на зависимость от алкоголя. Также отмечено снижение риска тяжёлых поражений печени при злоупотреблении алкоголем у людей, регулярно занимающихся физическими упражнениями.
А какие ещё могут быть способы?
Идеологически мы должны искать возможность воздействия на причину болезни. Например, вирусный гепатит: его можно излечить только при использовании противовирусных препаратов, а не гепатопротекторов. Гепатит С сейчас излечим в 99% случаев.
Есть способы предупреждать болезнь. Основа превентивной медицины — вакцинопрофилактика. Например, мы прекрасно знаем суперэффективную прививку от гепатита B. Её надо делать абсолютно всем для профилактики гепатитов В и D.
Простой пример: человек вакцинируется от гриппа, в этом году гриппом он не заболеет, не будет повода принимать большое количество противовоспалительных препаратов, которые могут привести к лекарственному гепатиту, и так далее. Всё взаимосвязано. Но места во всех этих мероприятиях гепатопротекторам нет и быть не может.
Итак, у нас есть факторы риска болезни печени: приём больших доз алкоголя, есть лекарства, а ещё говорят об экологии в общем и целом. Есть ли какие-то конкретные данные? Допустим, в этом регионе «плохая» экология, поэтому там чаще болеют болезнями печени. Есть такое?
Этиологические факторы развития болезни мы традиционно делим на модифицируемые и немодифицируемые. То есть то, что мы можем изменить, и то, что не можем. Например, ожирение — важный фактор развития болезней печени — по большому счёту является модифицируемым фактором. Похудеть чаще всего реально. А вот генетика, то есть полиморфизм тех или иных генов, — это не модифицируемый фактор.
Экология гораздо быстрее приводит к онкологическим заболеваниям, заболеваниям дыхательных путей, но в гораздо меньшей степени влияет на развитие болезней печени. За исключением паразитозов. У нас восточная половина России традиционно воспринимает описторхоз (заражение червями-паразитами из рыбы — прим. ред) как острейшую проблему. Но это, как вы понимаете, модифицируемый фактор экологии. То есть ты не употребляешь в пищу сырую рыбу, всё подвергаешь серьёзной термической обработке — и резко снижаешь риски заболевания паразитозами.
Плохое качество воды (если это не заразная с точки зрения передачи гепатита, А вода) или дым в воздухе не являются факторами, которые прямо приводят к развитию болезни печени.
Я тут читал одну статью о связи алкоголизма и вирусного гепатита. Никто не может понять, как эти факторы связаны! То есть алкоголики чаще болеют вирусным гепатитом С, но почему?
Я тоже не верю в это, если честно. За исключением одного: есть конкретные возрастные страты людей, которые заразились гепатитом С.
Во-первых, это те люди, которые условно жили в эпоху до открытия вирусных гепатитов С, Е. Это люди, которые жили до серьёзных реформ в области здравоохранения: службы крови, в частности. В старшей возрастной группе есть взаимосвязь с выявлением гепатита С, но не с употреблением алкоголя, а с наличием парентеральных (не через кишечник — прим. ред) медицинских манипуляций.
Есть вторая возрастная страта, где гепатит С является не следствием контактов с медициной, а следствием «свободного», мягко говоря, образа жизни. Это чаще молодые люди, у которых определяется взаимосвязь выявления гепатита С и употребления наркотиков, с татуировками и употреблением алкоголя. Эти немедицинские парентеральные манипуляции связаны со своеобразным образом жизни, который, скорее всего, так или иначе связан с употреблением алкоголя. То есть употребление наркотиков, тату, анальный секс и относительно высокая частота употребления алкоголя могут сочетаться. У таких пациентов вполне может быть и гепатит С, и алкогольный гепатит одновременно.
Логично. Тогда последний вопрос. Дайте советы, как можно позаботиться о своей печени. Нужно ли делать регулярные обследования? Кровь на функциональные пробы сдавать? Или это лишнее для человека, который, допустим, ведёт здоровый образ жизни?
Знаете, я, как главный гепатолог Министерства здравоохранения Московской области, конечно же, хочу, чтобы в модели «4P» медицины роль четвёртой «P» в нашей стране была реально значима. (Примечание редакции: 4P — термин биолога Лероя Гуда для медицины будущего: Predictive (медицина предсказывает), Preventative (предотвращает), Personalised (фокусируется на индивидуальных особенностях), Participatory (требует активного участия и врачей, и пациентов).
Абсолютно необходимо, чтобы каждый гражданин нашей великой Родины вёл здоровый образ жизни, знал, понимал необходимость и регулярно проходил медицинское обследование. В части, касающейся заболеваний печени, есть эффективный скрининг на болезни печени. Например, тесты слюны, которые позволяют определить наличие или отсутствие гепатита С, ВИЧ. Это самотестирование должно осуществляться в том числе в семье, когда родители тестируют своих детей-подростков. Раннее выявление заболеваний печени — важное условие их излечения!
Пациентам должен быть очевиден риск, который наносит здоровью избыточный вес: излишний вес гарантированно снижает шансы на активное, здоровое долголетие. Злоупотребление алкоголем достоверно повышает риски развития целого ряда заболеваний сердца, дыхательных путей, печени, поджелудочной железы. Употребление алкогольных напитков надо ограничивать. А если уж такие события происходят — физическая нагрузка должна быть обязательной, стабильной.
Говоря о профилактике, очевидно, вновь и вновь надо говорить об обязательной вакцинации: вакцинация от максимально широкого круга болезней должна быть правилом хорошего тона. Вакцинация от гепатитов, А и В; для детей, пожилых людей, пациентов с хроническими заболеваниями необходимы вакцинация от пневмококка, от гриппа. Сейчас доступна вакцина, которая предупреждает развитие рака шейки матки (вакцина от вируса папилломы человека).
Соблюдение этих нехитрых рекомендаций — залог активного долголетия!
Автор-эксперт: Павел Богомолов
Источник: https://pohmelje.ru/nauka-i-pechen/interesnoe/intervju-s-pavlom-bogomolovym/
