Немедикаментозные методы

Строгие схемы ведения больных НАЖБП на сегодняшний день не разработаны. При выборе метода лечения учитывают основные этиопатогенетические факторы и фоновые заболевания.

В случаях развития НАЖБП на фоне ожирения и сахарного диабета наиболее эффективно постепенное снижение массы тела, достигаемое соблюдением диеты ирежима адекватных физических нагрузок.Уменьшение массы тела на 0,5-1 кг/нед и нормализация углеводного обмена сопровождаются положительной динамикой клинико-лабораторных показателей и снижением индекса гистологической активности. У пациентов с морбидным ожирением может рассматриваться возможность бариатрической хирургических вмешательств. Уменьшение массы тела на 10% и более в 45% случаев ассоциируется с редукцией фиброза.

Необходимо учитывать, что интенсивное похудение в отдельных случаях может привести к ухудшению течения заболевания за счет высвобождения большого количества жирных кислот и следующих за ним разобщения окисления и фосфорилирования, перекисного окисления липидов и повреждения гепатоцитов.

Фармакотерапия

С учетом накопленных доказательств о ведущей роли инсулинорезистентности в патогенезе НАЖБП логичным представляется применение лекарственных средств, повышающих чувствительность клеток к инсулину – инсулиносенситайзеров (метформин, пиоглитазон). Действие метформинана молекулярном уровне преимущественно обусловлено активации АМФ-зависимой протеинкиназы. В печени метформин усиливает инсулинопосредованную супрессию продукции глюкозы, преимущественно посредством подавления глюконеогенеза. В скелетных мышцах он способствует фосфорилированию инсулинового рецептора и транслокации переносчика GLUT-4, в жировой ткани стимулирует реэстерификации жирных кислот и подавляет липолиз. Метформин обладает также центральным аноректическим действием.

Рандомизированные клинические исследования, выполненные в последние годы, не продемонстрировали значимого влияния метформина на прогрессирование воспаления и фиброза. Вместе с тем, целесообразность его назначения может определяться: 1) снижением массы тела за счет обозначенных выше механизмов; 2) лечением и профилактикой сахарного диабета 2-го типа; 3) канцеропревентивным эффектом в отношении ГЦК и других опухолей.

Стандартная дозировка метформина – 20 мг/кг/сут, но не более 3 г/сут, курс не менее 1 года. Для уменьшения вероятности развития побочных эффектов (диарея, диспепсия) рекомендуется постепенное повышение дозы, начиная с 500 мг/сут. Пролонгированная форма метформина, назначаемая однократно в сутки, характеризуется, как правило, лучшей переносимостью.

Тиазолидиндионы (глитазоны) посредством связывания с ядерным рецептором пероксисомального пролифератора-γ, индуцируют ферменты, окисляющие свободные жирные кислоты, а также подавляют синтез жирных кислот в печени, повышают активность GLUT-4, вследствие чего улучшается усвоение глюкозы периферическими тканями. Тиазолидиндионы на фармацевтическом рынке представлены в настоящее время пиоглитазоном,назначаемым в дозе 30-60 мг/сут, курсом не менее 1 года. В исследовании PIVENSпиоглитазон в дозе 30 мг/сут обусловливал достоверное снижение трансаминаз, уменьшение стеатоза и лобулярного воспаления, без значимого влияния на фиброз.

Витамин Е в дозе 800 мг/сут в том же исследовании PIVENSтакже оказывал позитивное влияние на цитолиз, стеатоз и воспаление (несколько менее значимое по сравнению с пиоглитазоном). Однако наряду с этим имеются указание на повышение риска геморрагического инсульта и рака предстательной железы на фоне приема высоких доз витамина Е.

Имеются результаты пилотных исследований, указывающие на положительный эффект назначения больным НАЖБП и НАСГ лекарственных средств с антиоксидантной и противовоспалительной активностью, таких какУДХК(25-30 мг/кг/сут),адеметионин(800-1200 мг/сут), глицирризиновая кислота(210 мг /сут), L-орнитин-L-аспартат(9-18 г/сут). Выбор оптимального препарата, адекватной дозы и продолжительности терапии требуют дальнейшего изучения. В большинстве исследований продемонстрирована умеренная положительную динамику биохимических показателей.

Орлистат (360 мг/сут) может оказывать благоприятное влияние на динамику трансаминаз, вероятно, за счет нормализации баланса адипокинов на фоне снижения массы тела. Аналоги глюгагонподобного пептида-1 (лираглутид, дулаглутид), способствуя снижению веса за счет индукции раннего насыщения, также способствуют улучшению биохимических и, возможно, гистологических параметров. Исследования их эффективности продолжаются.

Препараты, нормализующие липидный спектр крови (статины, фибраты, эзетимиб), в ряде пилотных исследований показали положительное влияние на биохимические, но не на гистологические признаки НАЖБП. Лекарственные средства этих групп целесообразно назначать в составе комплексной терапии с целью предотвращения осложнений метаболического синдрома. Дозировки стандартные.

В качестве перспективных препаратов рассматриваются:обетихолевая кислота (агонист фарнезоидного Х-рецептора), элафибранор (агонист рецептора пероксисомального пролифератораα-δ), сеникривирок (ингибитор хемокиновых рецепторов), селонсертиб (ингибитор киназы, регулирующей сигнал апоптоза).