Лабораторные методы

Один из ключевых диагностических критериев IgG4-СХ – повышение сывороточной концентрации IgG4 ≥135 мг/дл, определяемой нефелометрическим методом. Повышенный сывороточный уровень IgG4 не является строго специфическим показателем IgG4-СХ и может наблюдаться при таких заболеваниях как атопический дерматит, пузырчатка, бронхиальная астма, а также при злокачественных новообразованиях холангиопанкреатодуоденальной зоны. В трудных диагностических случаях рекомендуется определять соотношение IgG4/IgG1, которое при последнем составляет 0,24 и более.

Сывороточный уровень онкомаркера CA19-9 у48% пациентов с IgG4-СХ >37 МЕ/мл, у 18% – >100 МЕ/мл. Дифференциальный диагноз междуIgG4-СХ и злокачественных опухолей (в первую очередь рака поджелудочной железы и холангиокарциномы) на основании определения концентрации СА19-9 затруднителен и требует рассмотрения в совокупности с клиническими, лабораторными и инструментальными показателями. Показательно, что уровень СА19-9 может быть нормальным или незначительно повышенным в сыворотке и при этом крайне высоким в желчи.

Лучевые методы

При трансабдоминальном УЗИ, КТ, МРТ иэндосонографиив первую очередь обращает на себя внимание циркулярное симметричное утолщение протоковой стенки. Следует отметить, что первые три метода дают лишь ориентировочную информацию и не обладают достаточной диагностической точностью для дифференцирования с другой патологией билиарного тракта. Утолщение имеет гладкие внутренние и внешние контуры и характеризуется ультразвуковой гомогенностью. Эти специфические признаки выявляются не только в стенозированных участках, но и в холангиографически неизмененных областях билиарного тракта.  Типичной эндосонографической находкой при IgG4-СХ считают толщину стенки более 0,8 мм на участках, выглядящих неизмененными на холангиограмме: чувствительность при дифференциальной диагностике с холангиокарциномой составляет 93,8%, специфичность 90,9%, точность – 92.6%. Толщина протоковой стенки в большинстве случаев нарастает от интрапанкреатической части холедоха к его вышележащим отделам. 

Наиболее точно оценить изменения желчных протоков возможно с помощью прямой холангиографии – ЭРХПГили ЧЧХГ. Ценную диагностическую информацию дает также МРХПГ, которая, однако, имеет определенные ограничения и не заменяет вышеуказанные методы. При IgG4-СХ, по крайней мере ассоциированном с аутоиммунным панкреатитом, часто выявляется сужение дистальной части общего желчного протока. Такая картина может быть обусловлена как собственно утолщением стенки протока, так и воспалительным отеком поджелудочной железы.

К характерным особенностям IgG4-СХ относится постстенотическое расширение протока. В то же время типичные холангиографические проявления ПСХ, такие как ленточные стриктуры, симптомы «бус» или «четок», «обрезанного дерева», дивертикулоподобные выпячивания не наблюдаются при IgG4-СХ.

Холангиографические признаки IgG4-СХ представлены 4 типами в зависимости от локализации стриктуры. Тип 1характеризуется стенозом только дистальной части холедоха. Его необходимо дифференцировать с хроническим панкреатитом, раком поджелудочной железы и холангиокарциномой. Для точной диагностики, как правило, требуются высокотехнологичные методы исследования, такие как внутрипротоковая ультрасонография и эндоскопическая аспирация с биопсией билиарного эпителия.

Тип 2IgG4-СХ отличается диффузным распространением стеноза на внутри- и внепеченочные желчные протоки, что требует проведения дифференциальной диагностики с ПСХ. Он подразделяется на подтип 2a, с сужением просвета внутрипеченочных протоков и престенотической дилатацией, и подтип 2bс отсутствием последней и уменьшением числа боковых протоков; последнее является следствием густой лимфоплазмоцитарной инфильтрации стенок периферических протоков.  

Для типа 3характерны стенозы как области бифуркации, так и дистальной части холедоха. Наконец, при типе 4IgG4-СХ стриктура локализуется только в области бифуркации. Холангиографическая картина 3-го и 4-го типов требует проведения дифференциального диагноза с холангиокарциномой.

Гистологическая картина

Гистологический материал стенки желчных протоков может быть получен либо оперативным путем, либо одним из трех способов биопсии: ампуллярной, эндоскопической биопсии протока или пункционной биопсией печени. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. 

Макроскопически пораженные протоки диффузно утолщаются по типу «курительной трубки». Характерно, что воспалительные и фибротические изменения при IgG4-СХ наблюдаются преимущественно в подслизистом слое стенки желчных протоков, тогда как эпителиальный слой обычно остается интактным. Поверхность слизистой гладкая, иногда имеет волнистый вид, отмечается перидуктальное воспаление в области ворот печени. Однако в случаях присоединения вторичного холангита иногда можно обнаружить признаки деструкции билиарного эпителия и/или нейтрофильной инфильтрации. При наличии выраженной инфильтрации, особенно внутриэпителиальной, требуется исключение ПСХ. С целью диагностики холангиокарциномы наиболее часто применяется цитологическое исследование.

Гистологические признаки IgG4-СХ сходны с таковыми в других органах при IgG4-ассоциированной болезни. Типично трансмуральное воспаление с массивной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, иногда ассоциированной с умеренно выраженной тканевой эозинофилией. Воспалительные инфильтраты перемежаются с патогномоничным для этой нозологической формы лучистым (сториформным) фиброзом, напоминающим лучи или спицы колеса с веретеновидными клетками, расходящимися от центра. Билиарный эпителий остается интактным, но воспалительно-фибротические изменения затрагивают перибилиарные железы. Также наблюдаются облитерирующий флебит и периневральное воспаление, заметные в наружном слое протоковой стенки. В воспалительный процесс вовлекаются портальные тракты, при этом распространение инфильтрата на прилежащую паренхиму печени минимально.

При иммуногистохимическом исследовании антитела к IgG4 фиксируются на многих плазматических клетках, диффузно распределенных по области воспаления. Диагноз IgG4-ассоциированной болезни требует обнаружения не менее 100 IgG4-позитивных плазматических клеток в поле при высоком разрешении в случае исследовании операционного материала и не менее 10 – при изучении биоптата. Соотношение IgG4/IgG-позитивных клеток, равное 40%, достаточно для дифференцирования IgG4-СХ от других форм хронического холангита, при которых возможно обнаружение некоторого количества IgG4-позитивных плазмоцитов. Дуктопения и перидуктальный фиброз в типичных случаях IgG4-СХ не выявляются; наличие этих гистологических признаков характерно для ПСХ.

Таблица 7. Диагностические критерии IgG4-склерозирующего холангита.

(1) Инструментальные методы визуализации билиарного тракта: диффузное или сегментарное сужение внутрипеченочных и/или внепеченочных протоков в сочетании с утолщением стенки протоков
(2) Серологическое исследование: повышение сывороточной концентрации IgG4
(3) Сопутствующие заболевания: аутоиммунный панкреатит, IgG4-ассоциированный дакриоаденит/сиаладенит, IgG4-ассоциированный ретроперитонеальный фиброз
(4) Гистологическоеисследование
a. Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и фиброз
b. Инфильтрация IgG4-позитивными плазматическими клетками: >10 IgG4-позитивных плазматических клеток в поле высокого разрешения
c. Сториформный фиброз
d. Облитерирующий флебит
Эффективная терапия кортикостероидами *)

*) в случаях, когда детальное обследование, включающее эндоскопическую биопсию желчных протоков и эндоскопическую тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ, не позволяет установить точный диагноз, возможна пробная терапия преднизолоном в случае надежного исключения рака поджелудочной железы или билиарного тракта

Диагноз
Определенный
1 + 3
1 + 2 + 4 a, b
4 a, b, c
4 a, b, d
Вероятный
1 + 2 + эффект КС
Предполагаемый
1 + 2
Примечание.Необходимо исключение панкреатических и билиарных опухолей, первичного и вторичного склерозирующего холангита, обусловленного заболеваниями с известной этиологией и патогенезом. При отсутствии уверенности в исключении злокачественной опухоли лечение преднизолоном начинать не следует.

 

Дифференциальная диагностика IgG4-СХ проводится с неопухолевыми заболеваниями и злокачественными опухолями. К первой группе относятся ПСХ, ишемическое повреждение, лекарственное поражение вследствие интраартериальной химиотерапии, ВИЧ-холангиопатия, холедохолитиаз, врожденные аномалии, последствия оперативных вмешательств на желчных протоков, а также особые редкие формы холангита – фолликулярный холангит и холангит с гранулоцитарным повреждением эпителия. Вторая включает холангиокарциному и протоковую инвазию рака поджелудочной железы или желчного пузыря.