Большинство случаев острой печеночной недостаточности в мире вызвано лекарствами. Более того, лекарственное повреждение печени является главной причиной отказа в регистрации новых лекарственных средств и отзыве с рынка «старых», эффективных лекарств. Лекарственное повреждение сложно прогнозировать и диагностировать. Спектр клинических проявлений варьирует от бессимптомного увеличения активности трансаминаз, до тяжелого гепатита и фульминантной печеночной недостаточности.
- В определении прогноза и выборе лечебной тактики важно помнить, что некоторые клинико-лабораторные «паттерны» болезни протекают значительно тяжелее. Так, увеличение билирубина в 2 раза, в сочетании с увеличением активности трансаминаз в 3 раза по отношению к верхней границе нормы предполагает наихудший прогноз. Такой паттерн у больных с лекарственным повреждением печени приводит к смерти у 10%-50% пациентов в отсутствие трансплантации.
- Ацетаминофен (парацетамол) остается главной причиной всех случаев лекарственной гепатотоксичности, но только половина из них связаны с преднамеренной (попытки суицида) передозировкой. Длительное применение парацетамола в небольших (терапевтических) дозах более токсично и обычно распознается позднее, чем единичный прием высоких доз. Тяжелые случаи гепатотоксичности и смерть у этих больных наступает чаще, чем у лиц, принявших высокие дозы парацетамола с целью суицида. Врачам следует тщательно расспрашивать пациентов с необъяснимыми поражениями печени с целью выявления приема парацетамола, и не исключать парацетамол, как причину острой печеночной недостаточности даже при низких концентрациях ацетаминофена в крови.
- Интересно, что прием ацетаминофена на фоне употребления алкоголя не только не увеличивает риск развития гепатотоксичности, но, возможно, даже снижает его. Так, тяжесть поражения печени была значительно ниже (5,1% против 15,2%) у больных, с передозировкой парацетамола на фоне острой алкогольной интоксикации, чем без нее. Алкоголь является субстратом CYP2E1, и конкурирует с ацетаминофеном за фермент, что приводит к снижению концентрации токсических метаболитов. В то же время цирроз печени, независимо от этиологии, замедляет метаболизм ацетаминофена. Учитывая потенциальный риск гепатотоксичности, больным с циррозом печени следует принимать парацетамол в суточной дозе, не превышающей 2 г.
- Риск гепатотоксичности вследствие приема статинов нередко переоценивается терапевтами, которые боятся назначать эти препараты больным с заболеваниями печени, особенно, неалкогольным стеатогепатитом. Действительно, незначительное увеличение активности аминотрансфераз сыворотки наблюдается у некоторых больных, получающих статины. Эти лабораторные отклонения могут уменьшаться или даже полностью исчезать при продолжении лечения. Интересно, что никаких патологических отклонений при проведении гистологического исследования ткани печени не выявляется.
- От 15 до 20% всех случаев гепатотоксичности связано с приемом трав и пищевых добавок. Многие считают, что все продукты естественного происхождения безопасны. Среди этих последних, наибольшее число случаев гепатотоксичности связано с препаратами для фитнеса, анаболическими стероидами, экстрактами зеленого чая (!) и полиингредиентными питательными смесями. Следует прицельно расспрашивать больных с подозрением на лекарственное повреждение печени о приеме биодобавок, трав и средств народной медицины.
И маленькое дополнение: Подробную справочную, постоянно обновляющуюся информацию о лекарственных повреждениях печени можно получить на сайтах https://livertox.nih.gov/index.html , https://dilin.org/
Подготовлено по материалам Medscape от 7.03.2019
Автор: В. Е. Сюткин, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», в.н.с. Московского Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
13 марта 2019
