Пять важных моментов, относящихся к лекарственным повреждениям печени

 

Большинство случаев острой печеночной недостаточности в мире вызвано лекарствами. Более того, лекарственное повреждение печени является главной причиной отказа в регистрации новых лекарственных средств и отзыве с рынка «старых», эффективных лекарств. Лекарственное повреждение сложно прогнозировать и диагностировать. Спектр клинических проявлений варьирует от бессимптомного увеличения активности трансаминаз, до тяжелого гепатита и фульминантной печеночной недостаточности.

  1. В определении прогноза и выборе лечебной тактики важно помнить, что некоторые клинико-лабораторные «паттерны» болезни протекают значительно тяжелее. Так, увеличение билирубина в 2 раза, в сочетании с увеличением активности трансаминаз в 3 раза по отношению к верхней границе нормы предполагает наихудший прогноз. Такой паттерн у больных с лекарственным повреждением печени приводит к смерти у 10%-50% пациентов в отсутствие трансплантации.
  2. Ацетаминофен (парацетамол) остается главной причиной всех случаев лекарственной гепатотоксичности, но только половина из них связаны с преднамеренной (попытки суицида) передозировкой. Длительное применение парацетамола в небольших (терапевтических) дозах более токсично и обычно распознается позднее, чем единичный прием высоких доз. Тяжелые случаи гепатотоксичности и смерть у этих больных наступает чаще, чем у лиц, принявших высокие дозы парацетамола с целью суицида. Врачам следует тщательно расспрашивать пациентов с необъяснимыми поражениями печени с целью выявления приема парацетамола, и не исключать парацетамол, как причину острой печеночной недостаточности даже при низких концентрациях ацетаминофена в крови.
  3. Интересно, что прием ацетаминофена на фоне употребления алкоголя не только не увеличивает риск развития гепатотоксичности, но, возможно, даже снижает его. Так, тяжесть поражения печени была значительно ниже (5,1% против 15,2%) у больных, с передозировкой парацетамола на фоне острой алкогольной интоксикации, чем без нее. Алкоголь является субстратом CYP2E1, и конкурирует с ацетаминофеном за фермент, что приводит к снижению концентрации токсических метаболитов. В то же время цирроз печени, независимо от этиологии, замедляет метаболизм ацетаминофена. Учитывая потенциальный риск гепатотоксичности, больным с циррозом печени следует принимать парацетамол в суточной дозе, не превышающей 2 г.
  4. Риск гепатотоксичности вследствие приема статинов нередко переоценивается терапевтами, которые боятся назначать эти препараты больным с заболеваниями печени, особенно, неалкогольным стеатогепатитом. Действительно, незначительное увеличение активности аминотрансфераз сыворотки наблюдается у некоторых больных, получающих статины. Эти лабораторные отклонения могут уменьшаться или даже полностью исчезать при продолжении лечения. Интересно, что никаких патологических отклонений при проведении гистологического исследования ткани печени не выявляется.
  5. От 15 до 20% всех случаев гепатотоксичности связано с приемом трав и пищевых добавок. Многие считают, что все продукты естественного происхождения безопасны. Среди этих последних, наибольшее число случаев гепатотоксичности связано с препаратами для фитнеса, анаболическими стероидами, экстрактами зеленого чая (!) и полиингредиентными питательными смесями. Следует прицельно расспрашивать больных с подозрением на лекарственное повреждение печени о приеме биодобавок, трав и средств народной медицины.

И маленькое дополнение: Подробную справочную, постоянно обновляющуюся информацию о лекарственных повреждениях печени можно получить на сайтах https://livertox.nih.gov/index.html , https://dilin.org/

 

Подготовлено по материалам Medscape от 7.03.2019

13 марта 2019