Клинические проявления

Нарушение экскреции меди приводит к ее накоплению в органах. Существует определенная последовательность – в первую очередь медь накапливается в печени. Клинически это проявляется у детей старше 4-5 лет, хотя с первых месяцев жизни у них может определяться умеренное повышение активности аминотрансфераз. Накопление меди в печени может происходить бессимптомно, но возможно проявление БВ в виде острого или хронического гепатита, фульминантной печеночной недостаточности, цирроза печени. Печеночная манифестация встречается наиболее часто – в 42% случаев.

Примерно у 25% заболевание начинается с развития острого гепатита с наличием желтухи, астенического синдрома, анорексии, которые самостоятельно разрешаются, и наступает временное клинико-биохимическое улучшение. При биопсии печени отмечаются отек гепатоцитов, единичные некрозы, умеренная лимфоцитарная инфильтрация. В связи с самостоятельным исчезновением симптомов часто предполагается инфекционная этиология заболевания, и дополнительные исследования для исключения БВ не проводятся. Тем не менее, после клинического «выздоровления» печеночные функциональные тесты остаются измененными. Обнаружение Кумбс-отрицательной гемолитической анемии и низкого уровня мочевой кислоты у больных с острым гепатитом неуточненной этиологии должны настораживать в отношении диагноза БВ.

Хронический гепатит является наиболее частой манифестацией БВ в молодом возрасте, характеризуется всеми клиническими и биохимическими признаками данного заболевания. При биопсии печени выявляются баллонная дистрофия и некрозы гепатоцитов, воспалительная инфильтрация, фиброз портальных трактов, гликогеновая вакуолизация ядер гепатоцитов, перипортальный стеатоз. Особенность БВ – это несоответствие между умеренным повышением аминотрансфераз и наличием выраженных гепатоцеллюлярных некрозов.

Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) – редкая и наиболее неблагоприятная манифестация БВ. Обычно развивается у подростков и в молодом возрасте, в отсутствие трансплантации печени приводит к летальному исходу. Клиническая картина схожа с ФПН, вызванной вирусами или токсическими агентами, которые предполагаются в первую очередь. Характерным для ФПН при БВ является наличие Кумбс-отрицательной гемолитической анемии, развивающейся при массивном освобождении меди из печени. Другими признаками БВ служат умеренное повышение аминотрансфераз, нехарактерное для ФПН другой этиологии, и низкий уровень щелочной фосфатазы. При биопсии печени определяются микровезикулярный стеатоз, массивные коагуляционные некрозы, коллапс стромы, пигментосодержащие клетки Купфера, тельца Маллори.

Цирроз печени при БВ может длительно протекать бессимптомно, но обнаруживается у всех больных с неврологической симптоматикой БВ. Клинические проявления цирроза и его осложнений, а также биохимические показатели и морфологическая характеристика не отличаются от таковых при другой этиологии цирроза.

После насыщения печени медь последовательно накапливается в других органах и системах, в первую очередь в центральной нервной системе (ЦНС), что ведет к неврологическим и психическим расстройствам, которые чаще развиваются у пациентов в возрасте от 12 до 30 лет. Неврологическая и психическая манифестации наблюдаются у 12-32% больных. У некоторых пациентов проявления болезни печени сочетаются с неврологическими и психическими расстройствами. Развиваются брадикинезия, ригидность, нарушения походки, маскообразное лицо, нарушения познавательной функции (так называемая псевдопаркинсоническая группа симптомов), при которых по данным МРТ выявляется дилатация III желудочка. Атаксия, тремор, снижение функциональной способности (псевдосклеротическая группа) – на МРТ очаговое поражение таламуса. Дискинезия, дизартрия, синдром органических изменений личности (дискинетическая группа) – на МРТ очаговое поражение скорлупы и бледного шара. Также возможно развитие неуклюжести, повышенной саливации.

Практически у всех больных с неврологической симптоматикой развиваются психические изменения, всего они развиваются у 1/3 больных с БВ. Ранними симптомами являются изменения поведения, снижение работоспособности и способности к обучению. Позднее присоединяются изменения личности, лабильность настроения, повышенная эмоциональность, импульсивность, гиперсексуальность, асоциальное поведение и депрессия, которая может привести к суициду. При адекватной хелатирующей терапии неврологическая и психическая симптоматика значительно уменьшаются.

Накопление меди в роговице происходит почти одновременно с накоплением в ЦНС и проявляется формированием колец Кайзера-Флейшера (ККФ). Поэтому ККФ могут отсутствовать на ранних этапах болезни.

Еще одним органом-мишенью является кровь. У 15% пациентов болезнь манифестирует гемолитической анемией.

Медь также накапливается в почках, коже, сердце, костно-суставной и эндокринной системах.

На развитие тубулопатии может указывать низкий уровень мочевой кислоты в крови.

Рекомендации: Диагноз БВ следует рассматривать у всех пациентов в возрасте от 3 до 55 лет с отклонениями функциональных печеночных проб неясной природы. Старший возраст пациента сам по себе не позволяет исключить диагноз БВ. (Class I, Level B). БВ необходимо исключать у всех больных с заболеванием печени неясной природы сопровождающуюся неврологическими и психическими расстройствами. (Class I, Level B). При подозрении на БВ, больной должен быть осмотрен опытным офтальмологом в щелевой лампе для выявления ККФ на роговице. Отсутствие ККФ не позволяет отвергнуть диагноз БВ даже у больных с преимущественно неврологической формой болезни. (Class I, Level B)