Печень находится в иммунологически привилегированном положении по сравнению с другими трансплантированными органами, и не требует для профилактики отторжения особенно высокой степени иммуносупрессии (ИС). Более того, на моделях лабораторных животных была продемонстрирована возможность толерантности, то есть нормального функционирования трансплантированной печени в отсутствие какой-либо ИС. Подобная возможность полной отмены поддерживающей ИС в отдаленные после трансплантации печени сроки без развития отторжения показана и у реципиентов печени. По различным оценкам до 25% всех реципиентов печени могут поддерживать подобное состояние, получившее в трансплантологии название «клиническая операционная толерантность» (КОТ). К сожалению биомаркеры толерантности не определены. Другими словами, врачи не знают, кто те счастливцы, которые могут полностью отказаться от приема лекарств без риска развития отторжения. Все опубликованные к настоящему времени исследования с самым тщательным отбором кандидатов на отмену ИС, демонстрировали значительный процент реципиентов, у которых после такой отмены развивалась дисфункция трансплантата. За последние 12 лет было проведено 7 крупных клинических исследований, включавших 285 реципиентов печени. Среднее время от момента трансплантации печени до полной отмены иммуносупрессии 74 (48–112) месяца. КOT получена в 22% — 62,5% случаев. Однако в большинстве исследований не изучалась частота рецидивов ГЦР после отмены ИС.
Давно установлен факт, что ИС способствует развитию злокачественных новообразований, и, в частности, рецидиву гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). Авторы из Рима (Италия) в 2017 г. опубликовали подробный обзор и собственный (до настоящего времени максимальный) опыт попытки отмены ИС у реципиентов печени, главным показанием к операции у которых являлся ГЦР. Несмотря на годичную давность публикации, именно эти данные обсуждались на конценсусной конференции в Роттердаме, посвященной проблеме трансплантации при опухолях печени, 7 февраля 2019 г.
Angelico с соавт. сообщают о попытке отмены ИС у 113 реципиентов печени за период с 2001 -2016 гг. КОТ была получена у 37 (32,7%) из них. ГЦР был главным показанием к трансплантации у 17 пациентов. Среднее время с момента трансплантации до отмены ИС – 7,6 (2–15) лет. За период наблюдения (медиана – 25,8 (14–73) месяцев) у 7 (41%) развилась КОТ со стабильно нормальными показателями функциональных печеночных проб. У 10 реципиентов (59%) толерантность носила преходящий характер, то есть симптомы отторжения появлялись через несколько месяцев после отмены ИС, и требовалось возобновление ИС. В группе ГЦР с КОТ рецидивов ГЦР не было, в подгруппе частично толерантных наблюдался 1 случай ГЦР.
Основное ограничение исследований подобного рода – попытка отмены ИС через годы после трансплантации, тогда как большая часть рецидивов ГЦР наблюдается в первые 2 года после операции. Важность выявления «биомаркеров толерантности» для прогнозирования успешности КОТ при ранней отмене ИС и внедрение их в клиническую практику позволит значительно снизить риск рецидивов ГЦР и других осложнений, связанных с ИС.
По материалам Transl Gastroenterol Hepatol 2017;2:74
Автор: В. Е. Сюткин, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», в.н.с. Московского Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
4 марта 2019