Лечение заболеваний печени во время COVID-19: новые рекомендации

Лечение заболеваний печени во время COVID-19: новые рекомендации

14 мая 2020 Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) недавно обновила «Клинические исследования для гепатологов и трансплантологов печени во время пандемии COVID-19».

Влияние нового коронавируса на печень

SARS-CoV-2 связывается с клетками-мишенями через рецептор, ангиотензин-превращающий фермент 2, который присутствует в эпителиальных клетках желчных путей и печени. Следовательно, печень является потенциальной мишенью для этой инфекции.

Повышение активности АЛТ и АСТ и умеренное повышение содержания билирубина у больных COVID-19 наблюдается в 14–53% случаев. Патогенез повреждения печени не уточнен. Изменения активности АЛТ и АСТ могут быть связаны с прямым цитопатическим действием коронавируса и/или иммунным повреждением в рамках воспалительного ответа («цитокинового шторма»). Повреждение печени обычно носит преходящий характер и не требует специального лечения. Также имеются отдельные сообщения о редких случаях тяжелого острого гепатита. Сообщения о гистологических изменениях печени при COVID-19 малочисленны. Сообщается о неспецифических повреждениях от очагового некроза до умеренного микровезикулярного стеатоза с незначительным, смешанным по клеточному составу воспалительным инфильтратом внутри долек и портальных трактов.

Остается не уточненным, являются ли больные хроническими заболеваниями печени, такими как вирусный гепатит B и/или C, более восприимчивыми к повреждению печени, вызванному SARS-CoV-2, как это наблюдалось у больных с более ранним вирусом SARS-CoV. Появляющиеся данные позволяют предположить, что пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) могут подвергаться более высокому риску развития тяжелой формы COVID-19. Требует уточнения, связан ли риск развития тяжелой формы COVID-19 именно с НАЖБП или с сопутствующими метаболическими проблемами, таким как ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет, каждая из которых повышает риск тяжелого течения COVID-19.

Принимая во внимание эти данные, документ AASLD предлагает несколько рекомендаций.

1.Тщательный мониторинг и приоритизация тестирования на COVID-19 больных, получающих иммуносупрессию (то есть больных с аутоиммунным гепатитом и реципиентов солидных органов)

2.При выявлении значительного повышения активности АЛТ и АСТ у больных COVID-19, необходимо исключение не связанных с этим заболеванием причин острого повреждения печени. Следует исключить другие причины повышения активности АЛТ и АСТ, включая вирусы гепатита A, B и C, а также повреждение мышц или сердца, ишемию и синдром высвобождения цитокинов. Аналогично, у больных аутоиммунным гепатитом или реципиентов печени с COVID-19 и повышенными уровнями активности АЛТ и АСТ не следует предполагать обострение заболевания или острое клеточное отторжение без подтверждения биопсией.

3.Важно помнить, что препараты, которые предлагается применять для лечения COVID-19, такие как ремдесивир и тоцилизумаб, могут быть гепатотоксичными.

4.Следует избегать транспортировки пациентов с положительным результатом теста на COVID-19 для прохождения ультразвука или других исследований, если эти исследования не имеет решающего значения для планирования лечения.

5.Учитывая возможность фекально-оральной передачи SARS-CoV-2, AASLD присоединился ко многим другим врачебным сообществам, настоятельно рекомендовав перенести не являющиеся неотложными исследования (например, эндоскопия, биопсия печени, транзиторная эластография).

Соображения, связанные с трансплантацией печени

Следствием пандемии COVID-19 стало уменьшение органного донорства и трансплантации печени, что привело к повышению смертности среди больных, находящихся в Листе ожидания.

Существует ограниченная информация относительно последствий инфекции SARS-CoV-2 у больных с декомпенсированным циррозом печени или у больных, ожидающих трансплантации печени.

В настоящее время некоторые центры трансплантации могут отказаться от проведения трансплантации органов отдельным пациентам. Авторы рекомендуют каждому центру постоянно оценивать местную ситуацию. Особое внимание следует уделить больным из группы высокого риска (т. е. больным с высокой оценкой MELD, риском декомпенсации или прогрессированием опухоли печени). Кроме того, ожидается медленное восстановление органного донорства из-за связанных с COVID-19 институциональных ограничений и риска передачи вируса через органы.

Рекомендуется проведение очных консультаций только тех пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой или тяжелым заболеванием печени, которые нуждаются в немедленном внесении в Лист ожидания трансплантации печени. Для амбулаторных пациентов документ поддерживает стратегию удаленного консультирования.

Есть дополнительные рекомендации для реципиентов печени. Поскольку иммунный ответ может быть основным патогенетическим фактором, вызывающим повреждение легких при COVID-19, иммуносупрессия может оказаться защитой. Посттрансплантационная иммуносупрессия не была фактором риска смертности, связанной с предыдущими вспышками острого респираторного синдрома (2002-2003 гг.) или ближневосточного респираторного синдрома (2012 г. — настоящее время), но персистенция вируса у пациентов после трансплантации с COVID-19 на фоне иммуносупрессии может оказаться пролонгирована.

Быстрое нарастание повреждения легких у больных с COVID-19 связывается с развитием системного воспалительного ответа, связанного, в свою очередь, с повышенными уровнями интерлейкина (IL) -6, IL-8 и фактора некроза опухоли альфа. Предполагается, что уменьшение дозировки или прекращение приема иммунодепрессантов может вызвать обострение у больных аутоиммунным гепатитом или отторжение трансплантата у реципиентов печени.

Рекомендуется не снижать иммуносупрессию у бессимптомных пациентов после трансплантации без результатов тестирования на COVID-19. Для больных, получающих иммуносупрессивную терапию, у которых выявлен COVID-19, авторы предлагают отменить азатиоприн или микофенолат и минимизировать дозировку ингибиторов кальциневрина, но не прекращать их прием.

https://www.aasld.org/about-aasld/covid-19-and-liver

Автор: В. Е. Сюткин, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», в.н.с. Московского Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского