Лечение аутоимунного гепатита

Препаратами выбора служат кортикостероиды – преднизолон или метилпреднизолон; применение последнего сопряжено с меньшими побочными эффектами при длительном применении ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности. С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы к терапии нередко добавляется азатиоприн, обладающий антипролиферативной активностью (таблица 3). Следует помнить, что основная цель назначения преднизолона – индукция ремиссии, тогда как азатиоприна – ее поддержание.

Таблица 6. Возможные схемы терапии АИГ

 Схема 1                          

1-я неделя

Преднизолон внутрь 60 мг/сут

2-я неделя

Преднизолон внутрь 40 мг/сут

3-я и 4-я неделя

Преднизолон внутрь 30 мг/сут

Поддерживающая доза

Преднизолон внутрь 20 мг/сут

 

Схема 2                           

1-я неделя

Преднизолон внутрь 30 мг/сут

+ Азатиоприн внутрь 100 мг/сут

2-я неделя

Преднизолон внутрь 20 мг/сут

+ Азатиоприн внутрь 100 мг/сут

3-я и 4-я неделя

Преднизолон внутрь 15 мг/сут

+ Азатиоприн внутрь 50 мг/сут

Поддерживающая доза

Преднизолон внутрь 10 мг/сут

+ Азатиоприн внутрь 50 мг/сут

 

Так как преднизолон составляет основу лечения АИГ, абсолютным противопоказанием к его назначению выступает только неконтролируемая бактериальная или грибковая инфекция. В остальных случаях (постменпауза, остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, болезнь и синдром Иценко-Кушинга) риск и польза от назначения преднизолона должны оцениваться индивидуально. Абсолютное противопоказание к назначению азатиоприна – его непереносимость, обусловленная врожденной недостаточностью метаболизирующих ферментов и проявляющаяся обычно острым лекарственным гепатитом. Относительные противопоказания: беременность, выраженная цитопения, злокачественная опухоль. Накопленные на сегодняшний день данные характеризуют азатиоприн как препарат, по-видимому, не влияющий в терапевтических дозах на развитие плода.

Преднизолон назначается по стандартной схеме: однократно утром или утром (2/3 дозы) и днем (1/3 дозы). Азатиоприн принимается однократно или дважды в день. Длительность терапии определяется скоростью развития и стойкостью сохранения ремиссии. У большинства пациентов ремиссия поддерживается при условии постоянного приема низких доз иммуносупрессоров, в том числе монотерапии азатиоприном.

Обе схемы лечения продемонстрировали одинаковую эффективность: 5- и 10-летняя выживаемость больных на фоне адекватной иммуносупрессии составляет 94% и 90% соответственно. Однако полное исчезновение биохимических (нормализация активности трансаминаз), серологических (нормализация уровня IgG) и гистологических (исчезновение признаков некровоспалительной активности) критериев заболевания, позволяющее ставить вопрос об отмене препаратов, наблюдается лишь у 20% больных, и не раньше чем через 3 года лечения. Перед отменой иммуносупрессоров обязательно выполнение биопсии печени для констатации исчезновения гистологических признаков активности АИГ, а после отмены – регулярное клиническое и биохимическое обследование не реже 1 раза в 6 мес. В случае недостаточной эффективности стандартных схем иммуносупрессии возможно повышение дозы азатиоприна до 150 мг/сут, что не сопровождается существенным увеличением частоты побочных эффектов.

Пациенты, не отвечающие на стандартную терапию

Отсутствие достаточного эффекта или плохая переносимость преднизолона и азатиоприна дают основания для попытки назначения других иммуносупрессоров, таких как циклофосфамид (1-1,5 мг/кг/сут в комбинации с преднизолоном),циклоспорин (2,5-5 мг/кг/сут),такролимус (0,05-0,1 мг/кг/сут). Возможна замена преднизолона на топический кортикостероид будесонид (9 мг/сут), обладающий высокой аффинностью к стероидным рецепторам и минимальными системными побочными эффектами. Вместе с тем следует учитывать, что эффективность будесонида, по-видимому, ниже, чем классических кортикостероидов. Перспективным представляется применение в резистентных случаях ингибитора синтеза пуриновых нуклеотидов в лимфоцитах микофенолата мофетила2 г/сут. Опубликованы отдельные сообщения об эффективности инфликсимаба (анти-TNFα),ритуксимаба (анти-CD20) и эверолимуса(mTORингибитора).