С появлением большого числа препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) у некоторых врачей возникла иллюзия, что гепатит C излечивается у всех пациентов с первой попытки. Масла в огонь подливают пангенотипные схемы, включающие ингибитор NS5A (даклатасвир, велпатасвир) и софосбувир. У врачей самого различного профиля, прямо или косвенно соприкасающихся с лечением гепатита С, может сложиться впечатление, что назначение одной из этих комбинаций, широко представленных на сером рынке в РФ в качестве дженериков, вообще не требует никаких дополнительных обследований пациента. Но даже корректное применение ПППД в рутинной практике обеспечивает около 95% стойкого ответа. То есть каждый двадцатый пациент не излечивается, но часто накапливает мутации, обеспечивающие устойчивость к ПППД, особенно к ингибиторам NS5A.
До настоящего времени для повторного противовирусного лечения после неудачного курса ингибитора NS5A и софосбувира для клинического применения была зарегистрирована единственная фиксированная лекарственная комбинация (ФЛК) софосбувир/велпатасвир, воксилапревир, ограничением к применению которой является декомпенсация цирроза, и некоторые лекарственные взаимодействия. К сожалению, данная ФЛК не имеет регистрации на территории РФ.
В рандомизированное исследование фазы 3b, проведенное в 30 Центрах в США, были включены 177 пациентов с хроническим гепатитом C (1 генотипа), которые ранее получали противовирусную терапию (ПВТ) софосбувиром и ингибитором NS5A. Эти больные получали фиксированную комбинацию глекапревир/пибрентасвир (Г/П) в течение 12 или 16 недель с рибавирином или без него.
Стойкий вирусологический ответ через 12 недель после завершения лечения (СВО12) получен у 91,5% (162/177) пациентов, в том числе у 90% больных без цирроза, получавших лечение в течение 12 недель (группа A); 94% больных без цирроза, пролеченных 16 недель (группа B); у 86% больных с компенсированным циррозом печени, получавших Г/П с рибавирином в течение 12 недель (группа C); и у 97% больных с компенсированным циррозом печени, получавших лечение в течение 16 недель (группа D).
Однонуклеотидные замены, ассоциированные с резистентностью к NS5A (ОНЗ), присутствовали у 76% пациентов в начале исследования, но только у 7% из них лечение оказалось неудачным. Не было выявлено связи между отдельными ОНЗ в NS5A и частотой СВО12. Что более интересно, не было выявлено влияния самого факта наличия ОНЗ до начала терапии на ее исход. Эти результаты не позволяют рекомендовать тестирование ОНЗ перед проведением повторного лечения.
В целом, ФЛК Г/П хорошо переносилась, и ни в одном случае не было прекращения терапии из-за развития нежелательных явлений.
Результаты настоящего исследования согласуются с результатами терапии относительно небольшой группы пациентов, получавших Г/П в рамках исследования MAGELLAN 1 (часть 2). Они позволяют поддержать рекомендации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) относительно проведения 16-недельного курса ФЛК Г/П для повторного лечения больных с 1 генотипом HCV после неудачи терапии софосбувиром и ингибитором NS5A. Эти результаты не могут быть экстраполированы на больных с декомпенсированным циррозом печени, которым противопоказан Г/П.
В заключение хочется привлечь внимание читающих этот реферат докторов к двум моментам: 1) наиболее сложными для лечения ПППД пациентами остаются больные с 3 генотипом HCV и циррозом печени. Частота неудач первого курса терапии (софосбувиром и ингибитором NS5A) у этих больных может превышать 10% — при компенсированном, и 20% — при декомпенсированном циррозе. 2) Даже среди больных с 1 генотипом HCV оказалось 15 пациентов (8,5% изученной популяции), у которых повторный курс ПВТ не привел к очищению организма от инфекции HCV, что не было напрямую связано с наличиями мутаций лекарственной устойчивости.
Gastroenterology 2019, в печати
Автор: В. Е. Сюткин, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», в.н.с. Московского Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
26 августа 2019