На фоне успехов в противовирусной терапии хронического гепатита С возможность полной эрадикации инфекции HCVстала представляться достижимой реальностью. ВОЗ ставит задачу к 2030 г. снизить заболеваемость гепатитом С на 90%, а смертность от его осложнений на 60%. В этой связи особое внимание врачей обращено на так называемые «ключевые популяции», в которых высока частота реинфекции HCVпосле успешного излечения. К таким популяциям относятся лица, употребляющие парентерально наркотики, гомосексуалисты, а также лица, находящиеся в местах лишения свободы (где пересекаются оба пути риска заражения: в/в и через слизистую прямой кишки).
С 11 по 13 сентября в Монреале, Канада проходила конференция, посвященная эрадикации HCVв популяции наркозависимых, употребляющих препараты парентерально. В большей степени, это, конечно, проблема специалистов по организации здравоохранения, чем клиницистов.
Один из путей профилактики реинфекции — легализация наркотиков. Центр наркологической медицины Аруд в Цюрихе открывается рано утром, чтобы пациенты могли получить героин перед тем, как идти на работу. После утренней инъекции под наблюдением врачей, реже возникает необходимость в повторных вливаниях в течение дня. Клиника предоставляет шприцы, психиатрическую терапию, помощь в поиске жилья и другие услуги. И люди, которые желают отказаться от героина, могут принимать таблетки метадона. Связаться с клиникой можно по телефону, электронной почте или лично. Пациенты могут оставаться анонимными, если они захотят. Результат такого подхода: из 57 участников исследования 24 (42%) сообщили об употреблении инъекционных наркотиков в течение всей жизни, а 97% участников исследования получали терапию опиоидными агонистами. При 24-недельном наблюдении была обнаружена только один случай реинфекции.
Результаты мета-анализа 35 исследований частоты реинфекции HCVсреди потребителей наркотиков, охватывающих 6303 человеко-лет наблюдения, были сообщены Behzad HajarizadehизСиднея, Австралия. Частота повторного заражения составила 5,9 на 100 человеко-лет наблюдения для людей, которые сообщили о недавнем употреблении инъекционных наркотиков; и 3,8 на 100 человеко-лет последующего наблюдения за теми, кто получает опиатную заместительную терапию.
Междисциплинарная программа, включающая медицинскую, социальную, психологическую и наркологическую поддержку помогает снизить уровень реинфекции, сообщает Brian Conway, Ванкувер, Канада. Он и его коллеги наблюдали за 234 пациентами, которые достигли стойкого вирусологического ответа после противовирусной терапии препаратами прямого действия, в среднем в течение 714 дней. В исследуемой когорте 195 человек были потребителями инъекционных наркотиков, 78% получали лечение впервые, а 17% имели цирроз печени. Уровень реинфекции в этой группе составил 1,7%. Исследователи помогали решать проблемы отсутствия жилья, продовольственной и финансовой безопасности; предлагали терапию агонистами опиатов, получение шприцев и обучение профилактике риска передозировок.
Тем не менее, низкие показатели повторного заражения могут указывать на то, что люди с высоким риском просто не вовлечены в программы лечения и профилактики гепатита С. Австралия лидирует в глобальных программах по эрадикации HCV: с 2016 года лечение получили 40 000 человек. Doreсообщил результаты австралийского исследования 3-й фазы CO-STAR (NCT02105688). После 12 недель лечения комбинацией элбасвира и гразопревира показатели реинфекции у людей, получавших терапию агонистами опиоидов, были низкими — 1,7 повторных инфекций на 100 человеко-лет наблюдения.
Особую группу риска реинфекции представляют коренные народы Канады и Северной Америки, среди которых наблюдается эпидемия опиатной наркомании. При работе в этой популяции требуется особый подход, понимания психологии этих людей, их представлений о медицине и исцелении.
Приблизительно 250 000 канадцев инфицированы гепатитом С, но уровень инфицирования среди коренного населения в пять раз выше, чем в остальной части канадского населения.
Гепатит С и употребление наркотиков среди коренного населения были рассмотрены в историческом и культурном контексте. На конференции подчеркивалась необходимость прекратить стигматизировать этих людей и развеять идею о том, что принадлежность к коренному населению сама по себе является риском инфицирования HCV. Группы высокого риска по гепатиту С включают людей, употребляющих инъекционные наркотики, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и людей, имеющих опыт пребывания в пенитенциарной системе. Коренные народы являются членами всех этих групп (!)
Понимание местного подхода к лечению оказалось жизненно важным для клиники наркологического центра Университета Монреаля (CHUM). В течение многих лет коренные жители, которые обращались за лечением в клинику, часто бросали лечение и редко возвращались. Но отношения между командой CHUM и коренными жителями с проблемами наркомании изменились в 2015 году с помощью специалистов стационарного лечебного центра, который предоставляет травма-ориентированные и основанные на культуре программы для коренного населения в Канесатаке, поселении ирокезов недалеко от Монреаля. Одна из проблем оказалась в принципах сбора анамнеза. «Западный путь — задать много вопросов». Команда CHUM задает «один вопрос за другим: когда вы начали использовать? Сколько вы используете? Когда вы начали использовать регулярно? Когда это стало проблемой? Покажите мне свои руки». Такой подход к сбору информации не смог завоевать доверие коренных народов, обращающихся за помощью. С новым подходом члены команды просят пациентов рассказать свои истории. И хотя это занимает больше времени, врачи получают гораздо больше информации. Врачи даже рассматривают возможность создания оздоровительного центра в больнице, куда может прийти местный целитель, чтобы произвести смазку (очищающую церемониальную дымовую ванну, проводится во многих местных культурах, чтобы очистить тело, ауру и энергию), не зажигая пожарную сигнализацию.
Вот такие вопросы волнуют наших канадских коллег.
ПоматериаламInternational Conference on Hepatitis Care in Substance Users (INHSU) 2019.https://www.medscape.com/viewcollection/35103
Автор: В. Е. Сюткин, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», в.н.с. Московского Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
29 октября 2019