ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У БЕРЕМЕННЫХ

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Острые вирусные гепатиты

Гепатиты A, B, C, D, E, а также вызванные вирусами герпеса, Эпштейна-Барра и цитомегаловирусом являются причиной 40% случаев желтухи у беременных в западных странах. Вместе с тем, большинство случаев острых вирусных гепатитов протекают в безжелтушной форме. Клиническая картина всех острых вирусных гепатитов у беременных идентична и включает тошноту, рвоту, головную боль, слабость, в ряде случаев предшествующие развитию желтухи.

Частота хронизации парентеральных острых гепатитов не отличается от таковой в общей популяции. Как острая, так и хроническая HCV-инфекция повышает риск развития внутрипеченочного холестаза беременных.

Серьезную угрозу представляет развитие гепатита Е в 3-м триместре беременности. Летальность при инфицировании генотипами HEV 1 и 2 составляет от 20 до 25%. Тяжесть течения гепатита Е объясняется гормональными и иммунологическими сдвигами, наблюдающимися у беременных. В частности, сниженная экспрессия прогестероновых рецепторов или мутация гена, кодирующего метилентетрагидрофолатредуктазу, ассоциирована с высоким риском фульминантного гепатита Е.

Беременные также более чувствительны к инфекции Herpes simplex по сравнению с общей популяцией. Течение герпетического гепатита характеризуется высокой гипертрансаминаземией при нормальном уровне билирубина, при этом отмечается высокая вероятность острой печеночной недостаточности. Кожные и слизистые высыпания отмечаются только у половины пациенток. Лечение предусматривает внутривенное введение ацикловира.

Хронические вирусные гепатиты

Скрининг на гепатиты В и С относится к числу обязательных исследований при обращении по поводу беременности.

Вакцинация против гепатита В может безопасно проводиться как для матери, так и для плода. Если беременная инфицирована HBV, следует помнить, что вертикальная трансмиссия вируса выступает в качестве основного пути заражения в эндемичных областях. Наибольший риск инфицирования наблюдается при HBeAg-позитивном хроническом гепатите В и высокой вирусной нагрузке. Высокая виремия сопряжена с вероятностью трансмиссии HBV 80-90%, тогда как неопределяемая – 10-30%. Помимо трансплацентарной передачи, возможно заражение через родовые пути и при грудном вскармливании.

Способ родоразрешения на вероятность инфицирования новорожденного не влияет. В первые 12 ч после родов показано введение анти-HBV иммуноглобулина; вакцинация проводится по стандартной схеме 0-1-6.

Из противовирусных препаратов, снижающих риск инфицирования по соотношению эффективность/безопасность преимущество принадлежит тенофовиру, который назначается в стандартной дозировке с 20-й недели беременности.

При хроническом гепатите С риск вертикальной трансмиссии невелик – 1-7%, повышаясь при коинфекции HCV с ВИЧ. Способ родоразрешения, по-видимому, не влияет на вероятность инфицирования. Данные об эффективности и безопасности препаратов прямого противовирусного действия у HCV-инфицированных беременных недостаточны для их рекомендации. Необходимо принимать во внимание вероятность: 1) трансплацентарного проникновения материнских антител к HCV, что ведёт к ложноположительным результатам скрининга у новорождённых; 2) феномена «серологического окна» (отсутствие детерминируемого уровня анти-HCV при наличии HCV РНК) в первые 12 недель после инфицирования. В связи с этим скрининг на гепатит С у новорождённых целесообразно проводить не ранее чем через год после родов.

Буеверов Алексей Олегович, д.м.н., профессор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ведущий научный сотрудник МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского