Распространенность гипоксического гепатита (ГГ), который также иногда обозначается как ишемический гепатит или шоковая печень, оценивалась только в отделениях интенсивной терапии, где он выступает в качестве одной из основных – если не главной – причин резкого повышения уровня трансаминаз в сыворотке крови. В этой когорте частота развития ГГ составляет от 1 до 10 случаев на 100 пациентов с медианой 2,5%.
Этиология ГГ нередко многофакторна; более одного фактора риска выявляется у 3/4 пациентов. Чаще всего к развитию ГГ ведет острая или острая на фоне хронической сердечная недостаточность, наблюдающаяся в 39-70% случаев. Далее в порядке убывания следуют септический шок (22-33%), дыхательная недостаточность (734%), гиповолемический шок, анемия, обширные ожоги и апноэ во сне.
Фоновая патологии печени, в первую очередь цирроз, ассоциирована с худшим исходом ГГ. Портосистемное шунтирование и нарушение функционального кровотока при циррозе печени усугубляют гипоксическое повреждение, обусловленное шоковым состоянием или дыхательной недостаточностью.
Гипоксия далеко не всегда ведет к повреждению печени. Последняя защищена от ишемического воздействия двойной системой кровотока, в которой около 25% сердечного выброса, получаемого печенью, разделяется между воротной веной и печеночной артерией. Кроме того, наличие синусоидов с высокой проницаемостью способствует усиленной диффузии кислорода к гепатоцитам, обеспечивая извлечение до 90% кислорода. Наконец, печень в норме способна реагировать на снижение сердечного выброса высвобождением аденозина и расширением сосудистой сети, ведущим к интенсификации кровотока.
Патофизиология ГГ представлена несколькими звеньями; преобладающий механизм повреждения печени зависит от основного заболевания. Застой крови в печени, обусловленный правожелудочковой сердечной недостаточностью, вероятно, является наиболее важным из всех патофизиологических механизмов. У пациентов с ГГ, вызванной сердечной недостаточностью, продемонстрировано повышение центрального венозного давления, снижение кровотока и доставки кислорода к гепатоцитам. Помимо этого, повышается давление заклинивания легочных капилляров и системное сосудистое сопротивление.
Доставка кислорода зависит как от сердечного выброса, так и от сатурации. Артериальное давление менее 40 мм рт. ст. предрасполагает к ГГ, поскольку гипоксемия обусловливает значимое снижение доставки кислорода к гепатоцитам.
При септическом шоке предполагаемый механизм гипоксического повреждения заключается не в уменьшении доставки кислорода, а скорее в неспособности гепатоцитов усваивать кислород. Хотя спланхнический кровоток при септическом шоке увеличивается, бактериальный эндотоксин и медиаторы воспаления снижают способность гепатоцитов извлекать кислород из крови. Сочетание с пониженным сердечным выбросом усиливает патологический эффект, повышая вероятность развития ГГ.
Высказано предположение, что недостаток кислорода может быть не только не единственным, но и не главным патофизиологическим механизмом ГГ. Вполне вероятно, что гепатоциты больше страдают от быстрого возобновления оксигенации. Ишемия с последующей реперфузией хорошо изучены при повреждении миокарда, но аналогичный феномен, по-видимому, играет важную роль и при ГГ.
ГГ чаще поражает пожилых мужчин, в первую очередь с хронической сердечной или дыхательной недостаточностью. Соответственно, клинические проявления включают одышку, отеки ног, увеличение печени гепато-югулярный рефлюкс и т.д. Гепатомегалия, наблюдающаяся примерно у половины больных, может сопровождаться тяжестью или тупой болью в правом подреберье. Примерно в 1/3 случаев отмечается субиктеричность склер. Иногда развивается энцефалопатия, как правило, отражающая гипоксическое повреждение мозга, а не являющаяся прямым результатом повреждения печени.
В анализах крови в первую очередь обращают на себя внимание повышенные уровни АСТ и ЛДГ, в 36% случаев в сочетании с уровнем билирубина >3 мг/дл. Печеночные ферменты обычно достигают пика в начале болезни, часто в течение суток, но через 24-72 ч значительно (до половины пиковых значений) снижаются; нормализация показателей чаще всего наблюдается в течение 1-2 недель. При тяжелом течении регистрируется сниженная активность протромбина и удлинение МНО, повышение уровня креатинина, лактата, гипо- или гипергликемия, гипераммониемия.
Диагноз ГГ устанавливается по клинико-лабораторной картине. Резкое повышение уровня лактатдегидрогеназы указывает на ГГ как на причину повреждения печени при дифференциальной диагностике с острым вирусным гепатитом. Методы инструментальной визуализации, такие как УЗИ, КТ и МРТ, могут выявить расширение нижней полой вены и печеночных вен вследствие венозного застоя. Как правило, диагноз ГГ не требует гистологического подтверждения. Тем не менее, биопсия печени может быть рекомендована при неочевидности диагноза и отсутствии противопоказаний. Наиболее типичной находкой при гистологическом исследовании является центрилобулярный некроз.
Единственная стратегия лечения ГГ с доказанной эффективностью – коррекция основного заболевания. Своевременная диагностика и начало терапии имеют решающее значение, поскольку коррелируют с увеличением выживаемости. Лечение включает поддержание среднего артериального давления, а также микроциркуляции и оксигенации печени посредством применения инотропных средств, вазодилататоров и диуретиков. Препараты с инотропным действием (в частности, дофамин и добутамин) улучшают общую выживаемость, но влияние их на течение ГГ оценить затруднительно.
Среди других методов имеются указания на возможные позитивные эффекты N-ацетилцистеина, иных препаратов с антиоксидантными свойствами, молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы (МАRS). Основная проблема оценки их эффективности заключается в том, что жизненный прогноз у пациентов с ГГ определяется в первую очередь основным заболеванием, а не состоянием печени.
Ввиду указанных выше возможных колебаний уровней сывороточной глюкозы, важное значение уделяется гликемическому контролю; целевой уровень глюкозы крови <150 мг/дл.
В подавляющем большинстве случаев прогноз определяется основным заболеванием. Внутрибольничная летальность, по данным наблюдательных исследований, составляет 56-59%. Риск летального исхода выше среди пациентов с более высокими пиковыми уровнями АСТ, ЛДГ, лактата, фосфатов, МНО, наличием энцефалопатии и желтухи.
Буеверов Алексей Олегович, д.м.н., профессор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ведущий научный сотрудник МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
19 октября 2021
Добавить комментарий