Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) характеризуется нарастающей распространенностью, в первую очередь в западных странах. Примерно у четверти пациентов с этим диагнозом наблюдается прогрессирующая форма заболевания — неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), служащий фоном для формирования гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). На примере стран Европы и Северной Америки продемонстрировано, что НАЖБП становится все более частым показанием к трансплантации печени. Так, в США за 2018 год 21,5% трансплантаций выполнено пациентам с НАЖБП; это второй по частоте после хронического гепатита С диагноз среди реципиентов. Лишь 15% случаев ГЦР на фоне удается диагностировать на ранних стадиях, когда возможно применение лечебных стратегий без трансплантации.
Отдаленные результаты выживаемости после трансплантации печени по поводу НАЖБП не отличаются от аналогичных показателей других пациентов, однако следует отметить более высокие риски инфекционных осложнений в первые месяцы после операции. Вероятно, это связано с влиянием коморбидности на течение восстановительного периода. Реципиентам печени рекомендуется оптимизировать иммуносупрессивную терапию, чтобы уменьшить риск не только сердечно-сосудистых осложнений, но и рецидива НАЖБП/НАСГ.
В посттрансплантационном периоде сахарный диабет ассоциирован с повышенной частотой инфекций и более высокой 10-летней смертностью. Учитывая неблагоприятное влияние на прогноз, поддержание нормального гликемического профиля пациента является приоритетной задачей. Для пациентов с сахарным диабетом (СД) предпочтительно назначение схем иммуносупрессии, наиболее щадящих в отношении гликемической безопасности — быстрое снижение доз стероидов, минимизация доз ингибиторов кальциневрина за счет добавления антиметаболитов или mTOR- ингибиторов. Изменение образа жизни показано всем пациентам, однако этой рекомендации редко бывает достаточно. Метформин, тиазолидиндионы и препараты сульфонилмочевины признаны безопасными для лечения СД у реципиентов печени; также возможно их комбинирование с инсулином для уменьшения дозировки последнего. У пациентов с НАЖБП в анамнезе могут быть предпочтительны агонисты глюкагонподобного пептида 1-го типа (лираглутид, дулаглутид и т.д.), продемонстрировавшие эффективность при НАСГ.
Для коррекции артериального давления предпочтительно применение блокаторов кальциевых каналов или ингибиторов АПФ. Больным с сердечной недостаточностью и аритмиями возможно назначение бета-блокаторов. У этих пациентов в схемах иммуносупрессии также желательно минимизировать дозировки ингибиторов кальциневрина. Дислипидемия у реципиентов печени не контролируется коррекцией диеты; в качестве терапии первой линии терапии рекомендуются статины, с учетом взаимодействия с иммуносупрессорами.
Хроническая болезнь почек тоже представляет собой важный фактор риска у пациентов с НАЖБП/НАСГ, ассоциированный с повышенной смертностью в посттрансплантационном периоде. Нефропротективные стратегии включают минимизацию иммуносупрессии, наряду с коррекцией артериальной гипертензии и СД.
Автор: Мальцева Анна Погосовна– врач-хирург ФМБЦ им. А. И. Бурназяна, младший научный сотрудник ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
27 октября 2020
Добавить комментарий