В последнюю пятилетку гепатологи всего мира с радостью обсуждают принципиальную победу (пока в теории) над инфекцией гепатита С. Результаты новейших исследований позволяют надеяться на серьезные продвижения в возможности достижения функционального излечения гепатита В. Появление булевиртида дает надежду больным с коинфекцией вирусами В и D.
Новым вызовом гепатологам в XXI веке, по-видимому, станет неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Под НАЖБП понимают наличие в печени более 5,8% жира (предположительно, не связанного с употреблением алкоголя). В случае развития воспаления в печени, направленного на удаление жира, форма НАЖБП называется неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). Дальнейшее развитие болезни печени может приводить к прогрессированию фиброза и цирроза, гепатоцеллюлярной карциноме и печеночной недостаточности.
Основная проблема связана с ростом распространенности ожирения. В 75% -80% случаев при ожирении жир депонируется не только в адипоцитах подкожной клетчатки, и развивается НАЖБП. Около 85 миллионов американцев имеют НАЖБП. В большинстве (80%) случаев поражение печени ограничивается стеатозом, у оставшихся 20% — НАСГ. Из этих 20 % у 20% развивается прогрессирующий фиброз, который приводит к циррозу, печеночной недостаточности и трансплантации печени или смерти. Диабет является наиболее важным предиктором прогрессирующего фиброза у пациентов с НАЖБП (отношение шансов 18,2), за которым следует индекс массы тела 30 кг/м2 и более (ОШ — 9,1), артериальная гипертония (ОШ- 1,20) и возраст (ОШ — 1,08). Большинство врачей недооценивают наличие НАЖБП у больных, страдающих сахарным диабетом и ожирением. До 10% больных, госпитализированных в клиники США по поводу осложнений сахарного диабета, имеют прогрессирующий фиброз печени, который не диагностируется своевременно. При взгляде на проблему с другой стороны, оказывается, что ожирение, НАЖБП, и резистентность к инсулину независимо друг от друга связаны с удвоением риска развития диабета. Если присутствуют все три фактора, риск диабета возрастает в 14 раз. Появился новый термин «липотоксичность печени», которая развивается вследствие резистентности к инсулину. Резистентность к инсулину способствует увеличению свободного поступления жирных кислот в печень. Гиперинсулинемия увеличивает поглощение свободных жирных кислот и активирует липогенез de novo. Гипергликемия также может активировать липогенез de novo
Если предположить, что темпы роста затрат на лечение НАЖБП совпадают с ростом распространенности ожирения, 10-летний прогноз прямых затрат оценивается врачами США в 1,005 триллиона долларов. К сожалению, мы не имеем данных по распространенности НАЖБП в России.
По данным, сообщенным профессором Mantzoros из Гарварда и Бостонского университета, число трансплантаций печени, проводимых в настоящее время по поводу НАСГ, уже превышает число трансплантаций, проводимых по поводу хронического гепатита С.
Конечно, проблемы НАЖБП следует рассматривать в контексте кардиометаболического синдрома, а «печеночные» причины смертности таких больных уступают сердечно-сосудистым и злокачественным опухолям. Чем выше заболеваемость НАЖБП, тем выше риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
В настоящее время нет лекарств, одобренных для лечения НАСГ или НАЖБП. Единственное лечение, эффективность которого доказана – смена образа жизни снижение веса с помощью диеты, физических упражнений и контроля над диабетом.
Все эти цифры озвучены на 17 Всемирном конгрессе, посвященном инсулинорезистентности, сахарному диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям (5-7 декабря 2019, Лос-Анжелес, Калифорния), по материалам которого и подготовлен данный материал. Собственно, проблемы, которые здесь обсуждаются, не представляет какой-либо новизны для гепатологов. Но масштабы НАЖБП впечатляют.
Автор: В. Е. Сюткин, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», в.н.с. Московского Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
11 февраля 2020
Добавить комментарий