Международные рекомендации по лечению хронического гепатита В предусматривают назначение монотерапии аналогами нуклеоз(т)идов (АН) пожизненно у большинства пациентов или применение курсового лечения пегилированным интерфероном (ПЕГ-ИФН) у ограниченного числа больных. Вместе с тем не прекращаются исследования применения этих препаратов в различных комбинациях. Принципиально можно выделить три подхода: 1) одновременное сочетанное назначение иммуномодулятора ПЕГ-ИФН и АН; 2) подключение к терапии АН препарата ПЕГ-ИФН после получения контроля над репликацией HBVи 3) переключение с терапии АН на терапию ПЕГ-ИФН.
Вопрос в том, как оценивать пользу от такой комбинированной терапии?
Существует три ступени контроля над инфекцией HBV. Первой ступенью является контроль над репликацией вируса (исчезновение из крови ДНК HBV, сероконверсия в анти-HBe), обычно сочетающаяся с уменьшением биохимических и гистологических признаков воспаления ткани печени. Такое излечение считается частичным и достижимо у большинства больных хроническим гепатитом В. Современные рекомендации по лечению хронического гепатита В основываются прежде всего на результатах исследований, в которых в качестве первичной конечной точки изучалась именно эта цель, для достижения которой нет необходимости в комбинированной противовирусной терапии.
Полное стерилизующее излечение определяется как отсутствие HBsAg в крови и эрадикация ДНК HBV из крови и ткани печени, включая внутрипеченочную ковалентно-связанную кольцевую ДНК (cccDNA) и интегрированные фрагменты ДНК HBV. В настоящее время полного излечения достичь практически не возможно, поскольку cccDNA устойчива к действию существующих противовирусных препаратов.
Промежуточной ступенью в лечении хронического гепатита В является так называемое функциональное излечение (ФИ). При этом в крови перестает определяться не только геном вируса, но и его белки, в первую очередь – поверхностный антиген. Функциональное излечение связано с улучшением общей выживаемости, снижением частоты развития цирроза и рака печени и в современных условиях является идеальной целью терапии. К сожалению, монотерапия АН или ПЕГ-ИФН приводит к достижению этой цели у небольшого числа больных.
Очень важной представляется обзорная работа группы авторов из Китая, представляющая глубокий анализ большого числа исследований применения комбинированной терапии АН и ПЕГ-ИФН для достижения ФИ. Авторы обосновывают концепцию, в рамках которой последовательное применение этих препаратов позволяет значительно увеличить частоту ФИ. Китайские эксперты предлагают два подхода для отбора кандидатов на последовательную терапию: в зависимости от исходных показателей и в зависимости от показателей после начала противовирусной терапии ПЕГ-ИФН на 12 и 24 неделях. Наилучшие шансы достичь ФИ имеют больные, у которых на фоне терапии АН наступило исчезновение HBeAg, а уровень HBsAgне превышает 1500 МЕ/мл. Если уровень HBsAgк 24 неделе терапии ПЕГ-ИФН составляет более 200 МЕ, ФИ маловероятно, следует прекратить ПЕГ-ИФН и продолжить монотерапию АН.
По нашему мнению эта «дорожная карта» безусловно должна быть переосмыслена гепатологическими ассоциациями западных коллег, и, конечно, РОПИП.
J Viral Hepat. 2019;26(10):1146-1155
Автор: В. Е. Сюткин, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», в.н.с. Московского Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
28 октября 2019