Противовоспалительная терапия аутоиммунного гепатита: можно ли остановиться и когда?

 

Консервативная терапия предполагает два принципиально отличных подхода — курсовое лечение (может продолжаться достаточно долго, но всегда конечно) и пожизненная терапия. Периодически в нашем разделе для врачей на сайте возникают «вечные» вопросы: можно ли у части больных без ущерба для эффективности превратить пожизненное лечение в курсовое. Обсуждение этих вопросов продиктовано появлением соответствующих публикаций в современной медицинской литературе. Возможно ли прекратить терапию хронического гепатита B? А иммуносупрессивную поддержку реципиентов печени?

 

Исследователи из Великобритании провели анализ публикаций с 1972 по 2018 года, посвященных возможности отмены противовоспалительной терапии (ПТ) больных аутоиммунным гепатитом (АИГ), и соотношению риска рецидива АИГ и осложнений ПТ. Мое внимание привлекло небольшое число рандомизированных клинических испытаний, посвященных лечению АИГ: авторы смогли найти всего 12 (!) таких работ. В большинстве из них изучалась эффективность начальной терапии АИГ. Результаты исследований подтверждают, что применение глюкокортикостероидов (ГКС) на начальном этапе терапии приводит к увеличению пятилетней выживаемости больных АИГ. Добавление второго препарата (обычно азатиоприна, микофенолата или 6-меркаптопурина) позволяет снизить экспозицию ГКС и тем самым уменьшить число осложнений терапии ГКС. Через 2 года лечения нормализация активности трансаминаз и IgG наблюдается у 80-90% пациентов, а гистологическая ремиссия — в 55–70% случаев.

 

К сожалению, до настоящего времени у экспертов нет ответа на важный вопрос: как долго следует продолжать противовоспалительную терапию АИГ. В действующих рекомендациях EASL (и близких к ним рекомендациям AASLD) предлагается рассмотреть возможность отмены ПТ после по крайней мере 3 лет лечения, но не менее чем через 24 месяца после достижения биохимической ремиссии. Частота рецидивов АИГ после отмены ПТ составляет от 25% до 100%. К подтвержденным факторам риска рецидива АИГ после отмены ПТ можно отнести: отсутствие выявленного триггера заболевания; наличие других аутоиммунных заболеваний; длительное время до наступления биохимической ремиссии и повышение активности сывороточных трансаминаз после отмены лечения. Противоречивы данные о наличии причинно-следственной связи между риском рецидива и возрастом пациентов, продолжительностью ПТ (!) и даже отсутствием гистологической ремиссии (!!!). Несмотря на доказанное снижение риска рецидива АИГ в течение ближайших 5 лет, нет убедительных доказательств того, что рутинная (в отличие от выборочной) продолжительная ПТ улучшает долгосрочный прогноз заболевания.

 

Многолетнее проведение ПТ приводит к увеличению риска развития онкологических заболеваний, особенно немеланомного рака кожи, а также обычных осложнений длительной терапии ГКС: увеличения веса, переломов, сахарного диабета и, возможно, сосудистых заболеваний.

 

Автор: В. Е. Сюткин, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», в.н.с. Московского Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

 

27 мая 2019