В преддверии Всемирного дня борьбы с гепатитом постоянный автор Гепатиту.нет проф. Сюткин хочет привлечь внимание самой широкой (не только врачебной) аудитории к проблеме, которая решаема в каждом конкретном случае, но еще далека от решения в популяционном плане.
Всего за 30 лет с момента открытия HCV гепатит C стал излечимым заболеванием. Более того, излечения можно достичь в короткие сроки, а современные противовирусные препараты вызывают минимум нежелательных явлений. Несмотря на все достижения, инфекция HCV и ее последствия по-прежнему представляют угрозу для общественного здравоохранения.
1. Хронический гепатит C в настоящее время является бимодальным заболеванием
До недавнего времени бэби-бумеры (те, кто родился в период с 1945 по 1965 год) составляли самую большую группу людей, инфицированных HCV. В последние годы наблюдается пик заболеваемости гепатитом C у людей в возрасте 20–35 лет, обусловленный в основном эпидемией употребления опиатов и других инъекционных наркотиков. Эта когорта представлена лицами обоего пола почти поровну, заболеваемость не имеет преобладания среди меньшинств. Такое бимодальное распределение имеет значительные последствия для рекомендаций по скринингу: скрининг в группах риска должен быть заменен на универсальный скрининг. До тех пор крайне важно, чтобы врачи тщательно расспрашивали пациентов о факторах риска. Частота первого выявления HCV во время беременности в некоторых штатах США увеличилась более чем на 100%.
2. Вирус гепатита C вызывает не только заболевание печени
Вирус гепатита C — не только гепатотропный агент, он проявляет себя как провоспалительный и иммуномодулирующий вирус, и связан с развитием внепеченочных проявлений. В ряде ретроспективных и проспективных исследований установлена причинно-следственная связь инфекции HCV с развитием смешанной криоглобулинемии, гломерулонефрита и лимфопролиферативных заболеваний. При анализе больших баз данных пациентов выявлены связь с инфекцией HCV сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек, внепеченочных злокачественных новообразований и иммунных заболеваний, таких как целиакия.
В последние годы по результатам нескольких исследований у лиц со стойким вирусологическим ответом было продемонстрировано не только ожидаемое снижение риска заболеваемости и смертности, связанных с болезнью печени, но и снижение смертности от всех причин, что позволяет предположить, что лечение повлияло не только на состояние печени. Для характеристики инфекции HCV не достаточно только определения выраженности фиброза печени.
3. Фиброз печени обратим
Долгое время обратимость фиброза печени вызывала сомнения, но теперь регресс фиброза все чаще наблюдается после эрадикации HCV. Имеются хорошо документированные примеры гистологического улучшения и даже обратного развития цирроза печени. Однако болезнь печени может продолжать развиваться у больных гепатитом C даже после эрадикации вируса, если у них есть другие сопутствующие заболевания или состояния, приводящие к поражению печени (например, HBV, стеатоз алкогольной и неалкогольной этиологии или перегрузка железом). Эти пациенты по-прежнему требуют соответствующего наблюдения и лечения.
Ограничения в технологии распознавания фиброза не менее важны. Некоторые неинвазивные способы оценки фиброза переоценивают регрессию фиброза в связи с улучшением показателей, связанным, например, с уменьшением воспаления, возникающего в результате терапии. Таким образом, улучшение «фиброза» при оценке может отражать нечто иное, чем регресс рубцовой ткани. Если у пациентов диагностирован цирроз печени до лечения, они должны наблюдаться после лечения для исключения развития гепатоцеллюлярного рака не реже, чем каждые 6 месяцев.
4. Доступ к противовирусной терапии ограничен
Доступ к терапии остается ограничением для многих пациентов даже в развитых странах Запада, и, к сожалению, в России. Этот ограниченный доступ ранее был частично оправдан невозможностью проводить лечение всем больным хроническим гепатитом C. Ограничения носили медицинский характер. С одной стороны, противовирусную терапию препаратами интерферона не могли получать больные с декомпенсацией цирроза печени; с другой — риски, связанные с развитием нежелательных явлений терапии, не всегда оправдывали назначение лечения больным с низкой степенью фиброза печени. Кроме того, важным фактором являлась приверженность пациента и его поведение (например, употребление наркотиков). Первые противовирусные препараты прямого действия стоили неоправданно дорого, но конкурентная разработка лекарств привела к снижению стоимости курса противовирусной терапии в США с 90 тыс. до 25 тыс. долларов. Интересен опыт Австралии, которая в 2015 году договорилась о «модели Netflix», основанной на компании потокового видео, которая предоставляет неограниченный доступ к контенту по ежемесячной подписке. Согласно этой модели, Австралия согласилась заплатить 1 млрд. австралийских долларов в обмен на неограниченный доступ к противовирусной терапии прямого действия в течение пяти лет. Моделирование предполагает, что это позволит сэкономить стране 6,42 млрд. австралийских долларов по сравнению с традиционными ценами за упаковку. Странам третьего мира удалось получить лицензию на производство противовирусных препаратов на территории своих стран по доступной цене для организаций, финансирующих здравоохранение. Как обстоит ситуация в России, мы все хорошо знаем. Или, точнее, толком не знает никто.
5. Ликвидация HCV возможна, но странам еще предстоит пройти долгий путь
Учитывая, что инфекция HCV излечима, ее полная эрадикация среди населения мира достижима. Анализ, проведенный Всемирной организацией здравоохранения, показал, что благодаря эффективной профилактике и лечению гепатит C может быть ликвидирован как угроза для общественного здравоохранения к 2030 году. ВОЗ определяет ликвидацию как:
Однако эффективного лечения недостаточно. Каскад мер, применяемых для полной ликвидации инфекции HCV, определяется эффективным скринингом, подтверждением заболевания и, в конечном итоге, лечением. К сожалению, тщательный анализ мер на каждом этапе этого каскада, особенно доступ к терапии HCV, позволяет предположить, что в Соединенных Штатах элиминация инфекции HCV находится далеко за пределами 2050 года. Соединенные Штаты не одиноки. Недавний анализ показал, что только семь из 45 стран с высоким уровнем дохода (Испания, Исландия, Австралия, Франция, Южная Корея, Швейцария и Великобритания) внесли необходимые изменения для решения задачи ВОЗ.
Подготовлено по материалам Medscape
Автор: В. Е. Сюткин, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», в.н.с. Московского Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
23 июля 2019