Статины при заболеваниях печени не только безопасны, но и полезны

 

Главными причинами развития гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) остаются вирусные гепатиты В и С. Статины — класс лекарственных препаратов, без которого кардиологи не представляют лечение большинства пациентов, как когда-то не представляли себе кардиологии без сердечных гликозидов. К сожалению, применение статинов нередко ассоциируется с увеличением активности трансаминаз. Это привело к дискуссии о применимости статинов у больных хроническими заболеваниями печени, к которой на полях сайта нам, по-видимому, придется возвращаться неоднократно.

 

По своим фармакологическим свойствам статины бывают липофильными (аторвастатин, ловастатин, симвастатин, флувастатин) или гидрофильными (розувастатин, правастатин).

 

Исследователи из Швеции проанализировали данные Национального регистра, включающего 63279 взрослых больных гепатитом B или C, которые начали терапию статинами с 2005 по 2013 годы. Результаты проспективного наблюдения за 16668 пациентами, получавшими статины, (6554 — липофильные и 1780 — гидрофильные препараты), были сопоставлены с результатами наблюдения за 8334 пациентами, не получавшими статины. Медиана наблюдения составила около 8 лет. За время наблюдения отмечено развитие 616 случаев ГЦР и 1803 смерти, 462 из которых были связаны с заболеванием печени.

 

Больные хроническими вирусными гепатитами, которые получали липофильные статины, имели на 44% более низкий скорректированный относительный риск возникновения ГЦР (отношение рисков 0,56; 95% ДИ 0,41-0,79) и абсолютную разницу риска 4,8% (8,1% против 3,3%) по сравнению с больными, которые не получали статины. Что интересно, не было обнаружено статистически значимой связи между применением гидрофильных статинов и риском ГЦР (ОР 0,95%; 95% ДИ, 0,86-1,08; абсолютная разница, 8,0% против 6,8%).

 

Десятилетняя смертность была значительно ниже в группе больных, которые получали статины, чем в группе больных, не получавших эти препараты, независимо от их фармакологических свойств.

 

Преимущества от применения липофильных статинов были одинаковыми во всех подгруппах больных, независимо от наличия цирроза или применения противовирусной терапии. Авторами продемонстрирована обратная связь между дозой и длительностью приема липофильных статинов и риском развития ГЦР. Аналогичная связь присутствовала для риска смертности от всех причин.

 

Есть несколько возможных биологических объяснений полученных результатов. Во-первых, доклинические исследования позволяют предположить, что липофильные статины предотвращают репликацию вируса, потенцируют противовирусную терапию и стимулируют противоопухолевый иммунитет более эффективно, чем гидрофильные статины. Во-вторых, липофильные статины пассивно абсорбируются в клетках через клеточные мембраны, в то время как гидрофильные статины, чтобы попасть в гепатоциты требуют наличия переносчиков, плотность которых снижается у больных с тяжелым фиброзом печени.

 

Кроме того, липофильные статины, но не гидрофильные статины, обладают противоопухолевыми свойствами, включая индукцию остановки клеточного цикла G0 / G1, ингибирование передачи сигналов Ras/Raf/Med/ERK и запуск апоптоза. Таким образом, в дополнение к более легкому проникновению в гепатоциты, можно предположить, что липофильные статины модифицируют экспрессию генов или изменяют нижестоящие сигнальные каскады, которые играют роль в воспалении и апоптозе.

 

Необходимы хорошо спланированные рандомизированные исследования статинов для профилактики ГЦР, в которых сравниваются отдельные типы статинов и оцениваются оптимальные сроки начала приема статинов для эффективного снижения риска.
Особый интерес представляет возможность применения статинов у реципиентов трансплантированной печени. Из-за особенностей метаболизма и лекарственных взаимодействий с иммуносупрессантами у реципиентов печени применимы флувастатин, правастатин и розувастатин в низких дозах. Два последних препарата гидрофильны. До появления доказательной базы, при наличии показаний к назначению статинов, препаратом выбора в этой группе больных может являться флувастатин.

 

Также необходимо проведение исследований, оценивающих роль отдельных типов статинов, доз и продолжительности их применения, у больных с невирусными заболеваниями печени — прежде всего у больных с неалкогольной жировой болезнью печени.

 

Ann Intern Med. Published online August 19, 2019

 

Автор: В. Е. Сюткин, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», в.н.с. Московского Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

 

27 августа 2019