Так ли существенны лекарственные взаимодействия современных противовирусных препаратов в лечении гепатита С в реальной клинической практике?

Фиксированная лекарственная комбинация паритапревира, бустированного ритонавиром, омбитасвира и дасабувира (ПрОД), также называемая 3D-терапией, являлась первой в ряду препаратов прямого противовирусного действия (ПППД), продемонстрировавшей 100% эффективность в определенных группах больных. Например, среди больных с 1b генотипом и компенсированным циррозом печени. Вместе с тем, эта лекарственная комбинация была и остается наиболее проблемной в части лекарственных взаимодействий из всех фиксированных и произвольных комбинаций ПППД, применяемых в настоящее время для лечения хронического гепатита C.

 

Тем ценнее для нас результаты публикации ретроспективного анализа применения ПрОД в 13 европейских странах в условиях повседневной практики у больных, имеющих сопутствующую патологию, и получающих, соответственно, сопутствующую лекарственную терапию (СЛТ). Проанализирована эффективность и безопасность ПрОД у 3850 пациентов с 1 и 4 генотипами HCV, получивших хотя бы одну дозу лекарства. Это одно из наиболее крупных подобных исследований. Частота СВО12 оказалась сопоставима с данными, полученными в клинических испытаниях (96%), что неудивительно. В данном реферате мне бы хотелось прежде всего привлечь внимание к некоторым аспектам лекарственных взаимодействий ПрОД.

 

Большинство пациентов имели ≥1 сопутствующей патологии, что потребовало применения СЛТ, многие из которых могут взаимодействовать с ПрОД. Обычно до начала терапии ПППД проводится скрининг на наличие потенциальных лекарственных взаимодействий с использованием таких ресурсов, как веб-сайт Ливерпульского университета. Режим ПрОД не рекомендуется совмещать с приемом препаратов, экскреция которых которые сильно зависит от CYP3A, а также сильные индукторы CYP3A и CYP2C8 и сильные ингибиторы CYP2C8.

 

В настоящем исследовании более половины пациентов (58%) получали не менее одного препарата СЛТ совместно с ПрОД. Из 7 наиболее часто применявшихся лекарств ни одно не имело абсолютных противопоказаний к совместному применению с ПрОД. Более 90% пациентов, принимающих СЛТ, продолжали получать по крайней мере одно из своих лекарств во время лечения. Авторы специально оценили эффективность антисекреторных препаратов, статинов, противоэпилептических и антипсихотических средств, потому что эти классы лекарств включают в себя несколько препаратов, которые либо противопоказаны, либо имеются лекарственные взаимодействия с ПрОД, приводящие к необходимости особенно тщательного наблюдения за пациентами.

 

Большинство пациентов продолжали получать эти лекарства во время лечения ПрОД. Так, 10% пациентов принимали омепразол в прежних дозах, несмотря на доказанное снижение его концентрации на фоне ПрОД, что не привело к осложнениям кислото-зависимых заболеваний.

 

Частота применения статинов, антипсихотических или противоэпилептических средств оказалась низкой в изученной популяции (≤3% для каждого класса), и их применение было связано с небольшим снижением частоты СВО12 по сравнению с больными, которые не использовали эти препараты до или во время лечения ПрОД (90 % −92% против 96%).

 

Согласно международным рекомендациям предусмотрен полный отказ (ловастатин, аторвастин и симвастин), либо применение в уменьшенных дозах (розувастатин и правастатин). Такие рекомендации обусловлены повышением концентрации статинов и риском развития миопатии. Всего 123 пациента (3%) получали терапию статинами во время лечения ПрОД. Терапия статинами (розувастатином, аторвастатином, правастатином или симвастатином) была продолжена у 53 пациентов (43%); 46 (37%) прекратили терапию статинами до лечения ПрОД и по завершении ПрОД возобновили прием статинов (без замены); и 17 (14%) пациентов прекратили прием статинов до или во время лечения ПрОД (без замены).

 

Противоэпилептические лекарственные средства карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал могут снижать воздействие ПрОД на HCV, что приводит к потенциальной потере терапевтической активности. Концентрации антипсихотических препаратов (луразидон, пимозид или кветиапин) могут увеличиваться при совместном применении с ПрОД, что может привести к серьезным или опасным для жизни побочным реакциям. В целом, однако, более 80% пациентов продолжали получать эти СЛТ без изменения дозы.

 

Частота возникновения серьезных нежелательных явлений (СНЯ — 3%) соответствовала частоте, о которой сообщалось в клинических исследованиях. Новых или неожиданных СНЯ не наблюдалось. Результаты настоящего исследования подтверждают полученные ранее данные о безопасности ПрОД (с или без рибавирина) в обычной клинической практике, даже если больные пренебрегают информацией о возможных лекарственных взаимодействиях между ПрОД и СЛТ. Другие современные комбинации ПППД представляются еще более безопасными в отношении потенциальных лекарственных взаимодействий.

 

J Viral Hepat. 2019;26(6):685-696.

 

Автор: В. Е. Сюткин, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», в.н.с. Московского Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

 

20 июня 2019