Проблема инфекции, полученной от посмертных доноров с органами, и манифестирующая у реципиентов на фоне иммуносупрессивной терапии, является одной из актуальных в современной трансплантологии. Долгое время использование органов от инфицированных вирусами гепатита В и С пациентов было законодательно запрещено в развитых странах. Нехватка донорских органов привела к постепенному пересмотру концепции. Стала возможна трансплантация печени от лиц, инфицированных HBV,HBsAg- позитивным реципиентам. В связи с прорывом в области противовирусной терапии инфекции HCV, трансплантация печени с признаками начального фиброза стала возможна не только реципиентам, инфицированным HCV, но и не зараженным вирусом больным, с их ведома и согласия. Но до настоящего времени никто и не предполагал трансплантацию инфицированных ВИЧ органов.
Зараженные ВИЧ пациенты имеют высокий риск развития терминальных стадий хронической болезни почек из-за повреждений, вызванных самим вирусом, а также другими инфекциями и сопутствующими заболеваниями, такими как вирусные гепатиты В и С, гипертония и сахарный диабет. Некоторые антиретровирусные препараты обладают нефротоксичностью. До недавнего времени люди с ВИЧ редко имели возможность получить почку от ВИЧ-негативных доноров, из-за плохого прогноза выживаемости трансплантатов и реципиентов.
В Южно-Африканской республике две проблемы — ВИЧ и хроническая болезнь почек – имеют популяционное значение. Исследователи из Кейптауна 2.10.2019 опубликовали онлайн статью в New England Journal of Medicine, в которой проанализирован опыт трансплантаций почки от ВИЧ-инфицированных посмертных доноров 51 ВИЧ-инфицированным реципиентам. Выживаемость реципиентов и трансплантатов почки были сопоставимы с ранее опубликованными результатами исследователей из США, которые трансплантировали почку от неинфицированных доноров ВИЧ-инфицированным реципиентам. Пятилетняя выживаемость реципиентов в южноафриканской когорте составила 83,3%, а функционирующего трансплантата — 78,7%. Эти результаты сопоставимы с результатами исследования, проведенного в 2010 году в США, в котором общая выживаемость составила 88,2%, а выживаемость почечного трансплантата — 73,7% через три года. В южноафриканской когорте все реципиенты были авиремичны на момент трансплантации, и исследователи не наблюдали какого-либо увеличения количества вируса в крови среди пациентов, которые продолжали получать антиретровирусную терапию (АРТ).
Особенно интересно, что, несмотря на то, что доноры почки в исследовании имели штаммы ВИЧ, генетически отличные от штаммов ВИЧ реципиентов трансплантата, суперинфекция ВИЧ не наблюдалась ни в одном случае. Это подтверждено секвенированием вирусных геномов пар донор-реципиент. Суперинфекция ВИЧ — приобретение второго генетически отличного штамма вируса у человека, который уже имеет ВИЧ. Пациенты с суперинфекцией ВИЧ обычно хорошо реагируют на стандартную АРТ. Поскольку некоторые штаммы устойчивы к отдельным противовирусным препаратам, существовал риск суперинфекций штаммами ВИЧ, устойчивыми к режиму АРТ реципиента.
Настоящее исследование является прорывным с научной и практической точек зрения. С практической – расширяется пул потенциальных органных доноров. С научной – пациент имеет три компонента иммуносупрессии: свой ВИЧ, донорский ВИЧ и иммуносупрессивные препараты. Как он остается жив?
P Selhorst et al. Longer-term outcomes of HIV-positive–to–HIV-positive renal transplantation. The New England Journal of Medicine DOI: 10.0156/NEJMc1903013 (2019)
Автор: В. Е. Сюткин, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», в.н.с. Московского Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
7 октября 2019