С 16 по 19 февраля на Гавайях (США) проходила 4-я конференция GUILD (аббревиатура английских: Gastroenterology Updates IBD and Liver Disease). На этой конференции обсуждались некоторые аспекты современной гепатологии и гастроэнтерологии. Вскоре на нескольких ресурсах появился интересный дайджест, посвященный, в частности, иммунотолерантному гепатиту В.
В настоящее время основной стратегией в лечении хронического гепатита В остается применение аналогов нуклеоз(т)иодов (АН) в течение неопределенно длительного времени. Несмотря на возможность сероконверсии в е-системе HBV, достижение клиренса HBsAg остается в рамках этой стратегии казуистически редким. Особое место занимают лица с высокой виремией, нормальными показателями активности АЛТ, и отсутствием выраженного воспаления в ткани печени. До недавнего времени их называли иммунологически толерантными. AASLD рекомендует не лечить таких пациентов, если им менее 40 лет. Однако существуют психологические проблемы в отказе от терапии. Больные нервничают и переживают, что их не лечат.
Недавно исследователи из Южной Кореи (Gut. 2018 May;67[5]:945-52) опубликовали работу, в которой показали, что проблемы отказа от лечения таких больных носят не только психологический характер. Оказалось, что риск развития рака печени более чем в два раза выше у нелеченых пациентов с иммунной толерантностью к HBV (n=413, средний возраст 38 лет), чем у больных с активным гепатитом (n=1500). Европейская и Азиатско-Тихоокеанская ассоциации по изучению печени движутся на полшага впереди своих североамериканских коллег, и снизили возрастной ценз, после которого рекомендуется начинать противовирусное лечение больным гепатитом В, находящимся в иммунотолерантной фазе, до 30 лет.
Следующий вопрос, который обсуждался на конференции – стоит ли совсем отказаться от применения энтекавира в пользу тенофовира? Внимание привлекло исследование, опубликованное в JAMA Oncology(JAMA Oncol. 2019;5[1]:30-6), в котором было показано, что риск развития гепатоцеллюлярного рака у больных хроническим гепатитом В на 32% ниже при лечении тенофовиром, чем энтекавиром. Интересно, что это исследование также было проведено в Южной Корее. Анализ включал 25.000 пациентов.
Существуют и другие исследования. Согласно результатам метаанализа (Hepatol Int. 2020 Jan;14[1]:105-14), различия в риске развития рака печени между больными, получающими различные АН, исчезают после поправки на потенциальные факторы риска, включая стадию заболевания и продолжительность наблюдения. Пациенты из Южной Кореи, которые получали энтекавир, как правило, начинали терапию на несколько лет раньше и исходно имели более тяжелую стадию болезни.
Таким образом, оснований для замены энтекавира на тенофовир пока не достаточно. Было признано необходимым проведение рандомизированного контролируемого исследования.
Наконец, свежей идеей явилось осуждение целесообразности прерывать лечение АН с целью достижения функционального излечения (исчезновения HBsAg). Ограничение противовирусной терапии АН по времени обсуждалось и ранее. Однако приводимые аргументы были связаны с экономией ресурсов, и возможным отсутствием рецидив репликации в течение какого-то времени после отмены АН. В 2018 г. в Hepatologyбыли опубликованы два исследования (Hepatology. 2018 Aug;68(2):415-424. Hepatology. 2018 Aug;68(2):425-434), позволяющие предположить, что у HBeAg-отрицательных пациентов без цирроза, которые готовы соблюдать тщательный последующий мониторинг, перерыв в терапии АН может приводить к ….вспышкам активного гепатита, с последующим клиренсом HBsAg до 40% (действительно, впечатляющий результат). Обоснование этой идеи можно посмотреть здесь: Hepatology. 2018 Aug; 68 [2]: 397-400.
А мы желаем всем читателям нашего ресурса принять деятельное участие в следующей, 5-ой конференции GUILD, которая пройдет там же, в Wailea Beach Marriott с 14 по 17 февраля 2021 г. (https://guildconference.com/2021/). Возможно, там же будет представлен российский опыт применения булевиртида, программа лечения которым больных хроническим гепатитом D стартует в ближайшее время в клиниках ГК «ОМС».
Автор: В. Е. Сюткин, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», в.н.с. Московского Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
17 марта 2020
Добавить комментарий