Поражение печени при COVID-19

Частота печеночных проявлений COVID-19

Приведенные ниже данные действительны на 01. 06. 2020 г.

Так, метаанализ 35 исследований, включавших в совокупности 6686 пациентов, выявил изменения результатов печеночных тестов у 19% (9–32%). У тяжелых пациентов вероятность поражения печени оказалась достоверно выше (OШ 2,20 [95% ДИ 1,60–3,02]; p<0,00001). У больных с гастроинтестинальными и печеночными проявлениями статистически значимо чаще отмечались запоздалая диагностика пневмонии (OШ 2,85 [95% ДИ 0,22–5,48]; p=0,030) и более высокая частота осложнений (OШ 2,51 [95% ДИ 1,62–3,89]; p<0,0001) [Mao et al. 2020]. Другой метаанализ 20 ретроспективных исследований 3428 пациентов оценивал поражение печени при тяжелой пневмонии, вызванной COVID-19. Тяжелое течение пневмонии было у 1455, легкое – у 1973 человек. С тяжелым течением пневмонии коррелировали такие лабораторные параметры, как (в порядке убывания):

— более высокая активность АСТ

— более высокая активность АЛТ

— более высокий уровень билирубина

— более низкий уровень альбумина [Xie et al. 2020].

Еще один метаанализ объединил 22 исследования и 5595 пациентов. У 3% из них имелась хроническая патология печени (хронические вирусные гепатиты, алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, в т.ч. на стадии цирроза), у 1% – хроническая болезнь почек. Тяжелое течение констатировано у 57,3% больных с патологией печени, летальность составила 17,7%, в то время как у пациентов с патологией почек тяжелое течение наблюдалось у 83,9% с летальностью 53,3% [Oyelade et al. 2020.].

COVID-19, рецепторы АПФ-2 и хроническая патология печени

Установлено, что коронавирус использует рецепторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ-2) для проникновения не только в клетки эпителия верхних дыхательных путей, но, вероятно, и в ряд других клеток. С другой стороны, хронические заболевания печени повышают уровень АПФ-2 и рецепторов к нему; имеются предварительные данные, что такие пациенты становятся более восприимчивы к вирусу, при этом болезнь протекает более тяжело. Высказывается мнение, что неалкогольная жировая болезнь печени может рассматриваться как фактор риска COVID-19 [Hoffman et al. 2020].

Причины поражения печени

На основании накопленных данных можно рассматривать три основные причины острого повреждения печени при коронавирусной инфекции: 1) вирусное (прямое цитопатическое либо иммуноопосредованное); 2) лекарственное; 3) ишемическое. Их краткая дифференциально-диагностическая характеристика приведена на рисунке.

Единственное на настоящий момент исследование печеночного биоптата пациента с COVID-19 без фонового поражения печени выявило микровезикулярный стеатоз и незначительную лобулярную и портальную активность воспаления. В качестве подтверждения вирусного генеза была обнаружена РНК COVID-19 в гепатоцитах [Sultan et al. 2020].

Принципы лечения и профилактики

Специфические лечебные мероприятия при COVID-19-ассоциированном поражении печени не разработаны. Основу терапии составляет патогенетическое лечение пневмонии и полиорганной недостаточности. Так, ишемический гепатит быстро разрешается по мере уменьшения выраженности дыхательной недостаточности и улучшения перфузии печеночной ткани.

Развитие лекарственного гепатита требует, по возможности, отмены «этиотропного» препарата. Если выявить соответствующее лекарственное средство затруднительно, рекомендуется отменить наименее необходимые назначения.

При гипоальбуминемии, независимо от ее причины, обязательно восполнение уровня альбумина до нижней границы нормы, что является важной мерой профилактики бактериальной инфекции.

Эффективность препаратов гепатопротективного ряда не доказана.

Определенный интерес представляют предварительные данные об отсутствии подтвержденной коронавирусной инфекции и пневмонии у более чем 2000 больных, получавших пегинтерферон-α в качестве средства противовирусной терапии хронического гепатита С в период январь – май 2020 г. Безусловно, эти результаты требуют тщательного анализа.

Авторы: Буеверов А.О., д.м.н., профессор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ведущий научный сотрудник МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. П.О. Богомолов, к.м.н., руководитель отделения гепатологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского