Гепатит A (для специалистов)

Клиника

Гепатиту А свойственно острое циклическое течение. Инкубационный период составляет чаще всего 15-30 дней с возможными колебаниями от 7 до 50 дней.

Преджелтушный (продромальный) период начинается обычно остро, сопровождается повышением температуры тела до 38-39°С, головной болью, общим недомоганием, слабостью, ломотой в мышцах, костях (иногда и суставах). Снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Стул может быть учащенным, но чаще отмечается запор. Через несколько дней от начала болезни увеличивается и становится чувствительной при пальпации печень; иногда увеличивается и селезенка. В гемограмме у большей части больных отмечается склонность к лейкопении, СОЭ нормальная. Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови повышается в 8-10 раз по сравнению с нормой. К концу преджелтушного периода, продолжительность которого составляет в большинстве случаев 5-7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней) моча становится темной (цвет пива), в ней повышается количество уробилина, и появляются желчные пигменты; кал нередко обесцвечивается. Присоединяется желтушность склер, свидетельствуя о наступлении следующего — желтушного периода. В 2-5% случаев желтуха является первым симптомом ГА.

Желтушный период. Обычно с появлением желтухи самочувствие больных улучшается, нормализуется температура тела, проходит головная боль, прекращается рвота и т.д. Чуть медленнее восстанавливается аппетит, проходят слабость и ощущение тяжести в правом подреберье. Интенсивность желтухи нарастает в течение 2-5 дней, в последующие 4-5 дней сохраняется на том же уровне, а затем уменьшается. Средняя продолжительность желтушного периода 7-10 дней, редко превышает 2 недели. При осмотре больных выявляется увеличение печени, ее уплотнение, чувствительность при пальпации. Увеличение селезенки отмечается в 10-15% случаев. На высоте желтухи характерна брадикардия. В гемограмме регистрируется лейкопения или нормоцитоз; изредка лейкоцитоз. Характерен лимфоцитоз. В сыворотке крови определяется умеренная гипербилирубинемия за счет, в основном, связанной фракции билирубина. Сохраняется повышение активности аминотрансфераз (гиперферментемия), при этом коэффициент де Ритиса меньше 1. Характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы. В фазу обратного развития желтухи светлеет моча, кал приобретает нормальную окраску, исчезает желтушное окрашивание кожи.

Изредка ГА протекает с холестатическим синдромом, гипербилирубинемией, повышением уровня холестерина и щелочной фосфатазы, умеренным повышением активности АсАТ и АлАТ.

У лиц с хронической алкогольной интоксикацией и/или наркоманией в желтушном периоде самочувствие иногда не только не улучшается, но даже ухудшается — нарастает слабость, анорексия вплоть до отвращения к пище, рвота, беспокоят боли в верхней половине живота, сохраняется лихорадка.

Желтушный вариант ГА может протекать как в лёгкой форме (чаще всего), так и в среднетяжёлой (менее 30%). Тяжёлая форма встречается не более чем у одного процента больных, преимущественно у лиц старше 40 лет или у пациентов с хронической инфекцией вирусами гепатита В и/или С.

Как и при других ОВГ, основным показателем тяжести ГА является выраженность печеночной интоксикации. В исключительно редких случаях развития острой печеночной недостаточности с энцефалопатией (фульминантная форма) диагноз формулируется как острый гепатит А с печёночной комой.

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. У переболевших ГА возможна утомляемость после физической нагрузки, неприятные ощущения, тяжесть в правом подреберье после еды, иногда сохраняется незначительное увеличение печени. В течение нескольких месяцев может оставаться повышенным показатель тимоловой пробы.

Безжелтушный вариант характеризуется теми же клиническими (кроме желтухи) и биохимическими (кроме гипербилирубинемии) признаками, что и желтушным, однако выраженность их обычно меньше. Общая продолжительность болезни 1-2 недели. У взрослых этот вариант встречается значительно реже, чем у детей. Протекает в лёгкой форме.

Стертый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании с незначительной гиперферментемией и повышенным показателем тимоловой пробы.
Субклинический (инаппарантный) вариант, в отличие от безжелтушного и стёртого, не сопровождается ни нарушением самочувствия, ни увеличением печени, ни появлением желтухи. Выявляется в эпидемических очагах по повышению активности АлАТ и АсАТ и наличию специфических маркёров ГА в сыворотке крови.